|
Uithoesten bij de zorgmanager
Wim Kohler
Overheid en verzekeraars dwingen de
huisarts meer en meer tot een professionele praktijkvoering. Maar wil de
patient eigenlijk wel een zorgmanager aan zijn bed?
VOOR OVERHEID en verzekeraars is de huisarts de poortwachter die de
toegang tot `de rest' van de gezondheidszorg regelt. De gezondheidszorg
wordt nog duurder als niet een strenge, rechtvaardige en toch goedkope
portier de stroom patienten naar poliklinieken, ziekenhuizen, paramedici
en specialisten indamt. Dat is het argument voor de huisarts in tijden
van economisch denken. Het medisch belang van de huisarts wordt vaak
vergeten. Te veel diagnostiek bezorgt de patient overlast en vergroot de
kans op ziekte door behandeling en medicijnen, terwijl de
gezondheidswinst voor de patient gering of zelfs nihil is.
Politici, ministerie van Volksgezondheid, verzekeraars, allemaal juichen
ze het bestaan van de huisarts toe. Ze willen collectief dat de huisarts
zich ontwikkelt tot een zorgmanager die zijn (steeds vaker haar)
patienten kritisch volgt op hun weg door het labyrint van de zorg.
De lijst van nieuwe taken groeit alleen maar. Kleine ingrepen en
operaties kan de huisarts beter zelf doen, zo luidt alweer een paar jaar
de opvatting. De forse reductie van het aantal ziekenhuisbedden
gedurende het laatste decennium heeft de huisarts meer werk bezorgd.
Langdurig of terminaal zieke patienten worden steeds vaker thuis
behandeld. Chemotherapie thuis is niet meer ongewoon en euthanasie is
een zaak voor de huisarts. Ook kreeg de huisarts te horen dat hij de
toeloop tot fysiotherapeut en logopedist strenger in de hand moet
houden, want die paramedici zijn te duur. Al jaren staat de huisarts
onder druk om actiever aan de preventie van ziekten te werken. Het
betekent het actief benaderen van vrouwelijke patienten om een
uitstrijkje te laten maken (voor controle op baarmoederhalskanker) en
van ouderen en andere risicopatienten om een griepprik te halen. Nieuw
is het programma ter preventie van hart- en vaatziekten. Nog nieuwer is
het plan om de huisarts ook de toegang tot de geestelijke
gezondheidszorg te laten bewaken. Mensen mogen, volgens de ministeriele
Beleidsvisie Geestelijke Gezondheidszorg 1999, niet meer zonder
verwijsbrief van hun huisarts naar de RIAGG, of wat daar voor in de
plaats komt. De huisartsen bezwijken bijkans onder hun nieuwe taken. En
burn out is een actueel thema, onder huisartsen.
Traditioneel werkt de huisarts in zijn eentje. De karikatuur van de
huisarts-solist is de afgestudeerde arts die de universiteit verlaat,
zijn praktijk betrekt en nooit meer een boek leest. Nieuwe medicijnen
schrijft hij voor omdat hij met de langskomende artsenbezoeker eindelijk
weer eens een gesprek op niveau kan voeren, of omdat er zo nu en dan een
buitenlands reisje naar een mooie congresstad aan vast zit.
Maar verplichte bijscholingscursussen en farmacotherapie-overleg van een
groep huisartsen met een apotheker, gekoppeld aan periodieke
herregistratie als huisarts, hebben de geisoleerde solist-huisarts
uitgeroeid. De invoering van standaarden betekent dat de huisarts niet
langer zijn eigen favoriete behandeling kiest, maar zich houdt aan wat
de beroepsgroep onderling als de beste behandeling beschouwt, zo goed
mogelijk gesteund door wetenschappelijke bevindingen. Een huisarts mag
van de standaardbehandeling afwijken, maar hij moet, als het medisch
tuchtcollege of de rechter er aan te pas komt, wel kunnen aangeven
waarom dat in dit bijzondere geval nodig was. Ruim 70 standaarden zijn
er inmiddels, ontwikkeld op initiatief van het Nederlands Huisartsen
Genootschap. De meeste ziekten in de huisartspraktijk hebben hun
standaard.
Het beroep van de huisarts wordt steeds ingewikkelder. Maar hij wordt
door politici en beleidsmakers gekoesterd, zeker in vergelijking met de
specialisten en apothekers die voortdurend onder vuur liggen. Toch kan
het nog beter. De Werkgroep Meerjarenperspectief Huisartsenzorg die in
september 1998 de basis legde voor een meerjarenafspraak tussen
huisartsen en overheid vond nog een lange lijst zwakke punten.
Onprofessionele praktijkvoering, onvoldoende automatisering en
informatievoorziening, ontoereikende transparantie van het zorgproces,
ondoelmatige waarnemingsregelingen, krukkige honoreringsstructuur,
gebrekkige samenwerking met ander huisartsen, onvolledige
intercollegiale toetsing, zijn de belangrijkste verwijten. Vooral pikant
is dat de huisarts voor de voeten krijgt geworpen in zijn communicatie
te veel op de arts-patientrelatie te zijn gericht.
De meeste huisartsen vinden dat ze er voor de patient zijn en dat die
beleidsmakers, verzekeraars en politici zich een beetje gedeisd moeten
houden. Politici streven per slot vooral naar hun herverkiezing,
verzekeraars zijn in de eerste plaats polisverkopers. En wat heeft een
keurig bijgeschoolde kleine ondernemer aan een moderne, protocollair
werkende, strak geautomatiseerde praktijk, met open lijnen naar alle
collega's binnen het zorgmanagement, waar de patient met een grote boog
omheen loopt, op weg naar de specialist in de prive-kliniek? Nee, de
huisarts die zijn praktijk en handel draaiende moet houden, heeft
terecht vooral oog voor de patient. En wat wil die?
Dr. R. Grol, hoogleraar kwaliteitsbevordering en -bewaking in de
huisartsgeneeskunde, heeft dat onderzocht in acht Europese landen,
waaronder Nederland. De belangrijkste behoefte van de patient is
voldoende tijd voor een consult. In Nederland is dat nu gemiddeld tien
minuten. Snel een afspraak kunnen maken en zeer snelle hulp in
noodgevallen staan ook hoog op de wensenlijst. En de mensen willen een
begrijpende arts die naar hen luistert, die hen stimuleert om hun
problemen te bespreken en die betrouwbare informatie en bruikbare
adviezen over hun ziekte geeft. Hoe de spreekkamer eruitziet, is minder
belangrijk. Lang in een wachtkamer zitten vinden de meeste ondervraagden
minder bezwaarlijk, als daarna maar een goed consult volgt.
Het roept de vraag op of een goed gesprek in de beleving van de patient
ook in de ogen van de arts nuttig is. Nu al levert een op de vier nieuwe
consulten geen definieerbare medische klacht op. Zo'n getal rolt uit het
gegevensbestand van het Transitieproject van de Universiteit van
Amsterdam. Vanaf 1985 zijn van bijna 100.000 patientjaren, bijna 270.000
huisartscontacten, 236.000 daaruit voortkomende `zorgepisoden', 390.000
contactredenen (een patient komt tijdens een bezoek aan de huisarts soms
met een paar redenen tegelijk op de proppen) en ruim 615.000
diagnostische en therapeutische interventies de gegevens vastgelegd. De
klachten waar de patienten het vaakst mee komen bij een eerste contact
over een ziekte is hoesten en dat gaat meestal vanzelf over. Daarna
volgen in de toptien: moeheid (of: ziektegevoel, waarvan 96 procent
binnen vier weken vanzelf over is), koorts, lokale zwelling, knobbel of
papel, daarna keelklachten, lage rugpijn, hoofdpijn, rode plekken op de
huid, oorpijn en buikpijn. Worden ook de vervolgconsulten meegeteld, dan
staat het lichamelijk onderzoek in verband met hart- en vaatziekten
(bloeddrukmeting en zo) bovenaan. En in de toptien dringen de klachten
over kortademigheid binnen.
Een iets andere toptien laat het Maastrichtse Registratienet
Huisartsenpraktijken zien. Dat inventariseert geregistreerde
gezondheidsproblemen en houdt daarmee de historie en de chronische
aandoeningen in de gaten. Staat bij de Amsterdamse registratie de
controle voor hartziekten op de eerste plaats, in Maastricht is de hoge
bloeddruk het meest voorkomende aanwezige gezondheidsprobleem. Daarna
volgen astma, hooikoorts, vetzucht en suikerziekte.
Als de patient het voor het zeggen heeft, krijgt een goed gesprek
prioriteit. En een huisarts hoort uit te zoeken of zijn patient iets
mankeert dat pluis is of niet pluis. Bij pluis wordt er gepapt en
natgehouden ( `We kijken het nog een weekje aan'), bij niet-pluis treedt
de huisarts handelend op, stuurt zijn patient het doolhof van de zorg in
en houdt hij steeds bij waar de patient zich bevindt.
De gegevens van het Transitieproject zijn vorige maand in boek en op
cd-rom verschenen: Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de
huisartspraktijk. I.M. Okkes e.a. Uitgeverij Coutinho. ISBN 90 6283 126
5. l75,-.
|
