|
Springprocessie van een regisseur
Quirien van Koolwijk
Attitude, organisatorisch vermogen en
communicatieve vaardigheden zijn belangrijke leerdoelen geworden voor de
huisarts-in-opleiding. De discussie over de opleiding duurt al zeker
twintig jaar.
`DE MEESTE ARTSEN leren tijdens hun studie niet alleen nergens van op
te kijken, maar ook dat nergens van opkijken een krachtig medicijn is.
Een medicament met een sterk dempende werking'', schreef de Rotterdamse
huisartsopleider dr. E. Runia anderhalf jaar geleden in Medisch Contact.
,,Dokters die niet verblikken of verblozen van het ongewone dat
patienten hun voorschotelen, hebben het pleit al half gewonnen en hun
patienten al bijna de deur uit.''
Deze wetenschap is niet alleen van toepassing in de spreekkamer, zij
geldt volgens Runia ook voor de manier waarop in de afgelopen tien jaar
de opleiding tot huisarts werd verlengd tot drie jaar. In het weekblad
Medisch Contact maakte hij duidelijk dat drie jaar niet alleen onnodig
is, maar ook dat de manier waarop de verlenging van de opleiding van
twee tot drie jaar er ,,werd doorgedrukt'', overeenkomsten vertoont met
het gedrag van de arts in de spreekkamer.
Runia was in augustus 1997 niet de eerste die scherpe kritiek leverde op
de nieuwe huisartsopleiding. Hij zou ook de laatste niet zijn. De
wijziging van de opleiding zorgde regelmatig voor een goed gevulde
brievenrubriek in het artsenblad. Niet alleen voelen velen zich
emotioneel betrokken bij de opleiding het niveau ervan straalt immers
ook af op de eigen functie de discussie er over loopt inmiddels al
zeker twintig jaar.
Twintig jaar geleden volgde de huisarts-in-spe na het behalen van zijn
artsexamen gedurende een jaar een aanvullende beroepsopleiding. Dat dit
niet genoeg was om de aankomende huisarts alle vaardigheden bij te
brengen die nodig zijn om zijn almaar uitdijende taken behoorlijk te
vervullen, was destijds voor veel deskundigen al wel duidelijk. Maar
over de vraag hoeveel meer tijd genoeg zou zijn, bestond vanaf het begin
minder overeenstemming.
De jaren tachtig waren cruciaal voor de moderne huisarts.
Huisartsgeneeskunde werd erkend als medisch specialisme, te vergelijken
met chirurgie, cardiologie of gynaecologie. De acht medische faculteiten
kregen zelfstandige instituten voor de opleiding tot huisarts, geleid
door in huisartsgeneeskunde gespecialiseerde hoogleraren. De discussie
over verlenging van de opleiding kreeg een krachtige impuls uit Brussel.
De Europese Gemeenschap stelde minimumeisen aan de medische opleidingen,
iets wat nodig was voor een verantwoord vrij verkeer van artsen binnen
Europa. Een van die eisen was dat de huisarts in elk geval zes maanden
ervaring moest opdoen in een kliniek.
Drie jaar zou de opleiding tot huisarts moeten duren volgens de diverse
commissies die door overheid, universiteiten en beroepsorganisaties aan
het werk waren gezet. De discussie over de invulling van die min of meer
gelijkluidende adviezen stokte toen de financiering er van aan de orde
kwam. Het geld moest van de overheid komen, daarover waren de partijen
het wel al snel eens. Maar in 1986 was een driejarige huisartsopleiding
voor het ministerie van Volksgezondheid om financiele redenen nog een
brug te ver. Verder dan een uitbreiding van de opleiding tot twee jaar
die in 1987 inging, wilde de overheid niet gaan.
De gewenste drie jaar waren niet van de baan. Als er een goede oplossing
kon worden gevonden voor de financiering van het derde jaar, had
Volksgezondheid geen bezwaar. Een oplossing werd gevonden door de
huisarts-in-spe zijn derde opleidingsjaar in een (psychiatrisch)
ziekenhuis of bij een RIAGG te laten volgen. Daar kon hij een klinische
vorming krijgen en zijn werk declareren als huisarts-in-opleiding
(haio).
In 1994 werd begonnen met de driejarige opleiding. Bij die specialisatie
loopt de aankomende huisarts eerst een jaar mee in een
huisartsenpraktijk, duikt vervolgens met de daar opgedane ervaringen de
tweede lijn in (ziekenhuis en verpleeghuis of RIAGG) om ten slotte zijn
derde jaar weer in een (andere) huisartsenpraktijk door te brengen. Deze
aanpak kan de huisarts-in-spe een goed beeld geven van de problemen die
kunnen optreden bij samenwerking tussen huisarts en medisch-specialist.
Een Groningse onderzoeksgroep die het tweede leerjaar heeft geevalueerd,
schrijft in Medisch Contact over dit leerproces: ,,Er moet onderscheid
worden gemaakt tussen dingen leren en dingen toepassen. In de kliniek
leren de haio's veel, maar het toepassen in de huisartspraktijk is een
ander verhaal. De opzet van het curriculum vertoont de kenmerken van een
springprocessie. In het tweede jaar wordt veel aan- en afgeleerd wat in
het derde huisartsenjaar weer moet worden hersteld.''
Al snel bleek de nieuwe opleiding ook voor een aantal andere problemen
te zorgen. Zo voelden veel ziekenhuizen er niet voor om haio's in hun
organisatie op te nemen. Inmiddels lijkt het grootste deel van de
problemen opgelost, al wordt er nog steeds gesteggeld over de honorering
van de haio in zijn ziekenhuisperiode en over de vergoeding voor de
onregelmatige diensten die ze moeten draaien. Maar veel haio's hebben
nog steeds het gevoel dat wat ze in het ziekenhuis leren van weinig nut
is voor hun toekomstige huisartsenpraktijk.
Voor de haio kleven er ook andere bezwaren aan het extra leerjaar in het
ziekenhuis. Tussen het afstuderen als basisarts en het begin van de
opleiding tot huisarts zit vaak een lange tijd die de basisartsen vullen
door als arts-assistent in een ziekenhuis aan de slag te gaan. Voor hen
levert een nieuwe periode in een ziekenhuis, ditmaal als haio, alleen
extra ervaring op als zij die tijd kunnen vullen in een andere
discipline. Dit blijkt in de praktijk echter niet altijd mogelijk.
Inmiddels lijkt de huisartsopleiding in een wat rustiger vaarwater te
zijn gekomen waardoor kan worden gewerkt aan de forse inhoudelijke
problemen. Vooral het groeiende takenpakket van de huisarts veroorzaakt
de nodige kopzorgen bij de inrichting van het onderwijs. Zo moet de
huisarts er in toenemende mate voor zorgen dat alleen degene voor wie
dat echt nodig is in het medisch circuit terechtkomt - en dat bij een
zeker in de grotere steden steeds veeleisender en agressiever wordend
patientenbestand.
Hij moet alert worden op kindermishandeling en op seksueel misbruik.
Bovendien is het de bedoeling dat de huisarts ook bij patienten die zich
melden met psychische zorgen, degenen met ernstige problemen scheidt van
hen die met een enkel gesprek al geholpen zijn. Daarbij krijgt de
huisarts steeds vaker te maken met patienten die snel na een behandeling
in het ziekenhuis thuis genezen en daarbij aangewezen zijn op zijn hulp.
Zoals hij ook regelmatig wordt geconfronteerd met de vraag naar
euthanasie.
De discussie is nog gaande over hoe je de daarvoor benodigde
vaardigheden het beste leert. Sommigen vinden dat een dokter zo snel
mogelijk na het artsexamen in het diepe moet worden gegooid. ,,Huisarts
word je niet uit boekjes, ook niet na twee, drie of vier jaar meelopen
met een collega'', schrijft L.V. Klinkhamer in Medisch Contact. Maar hij
hoort tot de generatie die, zoals hij schrijft, ,,nog zonder speciale
huisartsopleiding werd losgelaten in de huisartsenpraktijk''. Klinkhamer
neemt een minderheidsstandpunt in.
Voor de meesten is het vanzelfsprekend dat de opleiding verder wordt
uitgewerkt. Zo kwam de landelijke vereniging van haio's in 1997 met een
alternatieve invulling van de driejarige opleiding. Hoewel hierin de
hele opleiding weer op de schop ging, is er daarna maar weinig meer van
vernomen. Maar de discussie gaat voort en die loopt deels parallel met
die over de toekomst van de huisarts.
Geleidelijk aan wordt de huisarts steeds meer een regisseur die niet
alleen de gang van zijn patienten door het medisch circuit begeleidt
maar voor hem ook de nodige zorg organiseert. Zijn taak wordt vooral te
voorkomen dat zijn patienten onnodig in dat circuit terechtkomen of meer
behandeling krijgen dan strikt nodig is.
Attitude, organisatorisch vermogen en communicatieve vaardigheden zijn
dan ook belangrijke `leerdoelen' in de opleiding geworden. ,,Over de
inhoud en de vorm van het curriculum hoort daarom de discussie te gaan.
Over geld is er nu langzamerhand wel genoeg gesproken'', concluderen in
Medisch Contact de onderzoekers van de medische faculteit in Groningen.
| 
