In België kunnen patiënten kiezen uit een keur van artsen. Een zorgstelsel waar Nederlanders alleen van kunnen dromen.

Caroline de Gruyter

ALS JE KIND VENIJNIG HOEST, ga je naar de kinderarts. Als je een raar vlekje op je huid ontdekt, bel je zelf de dermatoloog. Als je zijn oordeel niet vertrouwt, bel je er gewoon nog een. De huisarts, die ook 's nachts per mobiele telefoon te bereiken is, staat direct op de stoep. Voor een operatie hoef je niet te wachten. En na een ziekenhuisbevalling moet je na drie dagen sméken of je weer naar huis mag.

Walhalla? Welnee, België. Dat land kent een ‘prestatiegebonden geneeskunde'. Patiënten mogen zelf uitmaken naar welke arts ze gaan - het begrip ‘vaste huisarts' bestaat hier nauwelijks, van verwijsbriefjes voor de specialist heeft niemand ooit gehoord. Hoe meer artsen werken, hoe meer ze verdienen; ze zijn permanent beschikbaar. Er zijn meer artsen dan in Nederland: iedereen die zijn beroepsopleiding of medische specialisatie heeft afgerond, mag een bordje ‘dokter' op de deur spijkeren. En er is pas sinds vier jaar een numerus fixus voor de studie medicijnen. De concurrentie is dus groot, de prijzen zijn relatief laag en de service is prima. De overheid betaalt.

Nu de overheid om financiële redenen toch probeert om aan die ‘vrijheid' te tornen (bijvoorbeeld door beperkingen door te voeren op klinische biologie in ziekenhuizen), stuit ze op grote weerstand. Het zijn de beroepsverenigingen van artsen en de ziekenfondsen die het gezondheidssysteem in België bepalen. En die willen dat alles bij het oude blijft. Voor een stelseldiscussie als in Nederland is in België de tijd niet rijp. Een acute noodzaak is er ook niet: in 2000 stond het land zevende op de kwaliteitsranglijst van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Frankrijk staat bovenaan, Nederland op de zestiende plaats.

In de Europese Unie bestaan twee gezondheidsstelsels. Landen als Groot-Brittannië, Spanje en Zweden kennen de nationale gezondheidsdienst: de staat verstrekt de zorg, in principe voor iedereen. Burgers dragen bij via de belastingen. Nederland, België en Duitsland hebben socialeverzekeringsstelsels: de staat besteedt de zorg grotendeels uit. Burgers betalen naar draagkracht, via premies die direct naar de verzekering gaan of van hun loon worden ingehouden. In Nederland en Duitsland hoeft de patiënt de verzekerde kosten niet voor te schieten. Dat doet de verzekeraar (‘natura-systeem'). In België schiet de patiënt wel sommige kosten voor die de verzekering later terugbetaalt (‘restitutiesysteem'). Een ander verschil: bijna elke Belg zit in het ziekenfonds, terwijl je er in Nederland boven een bepaald inkomen niet meer in mag. Nederland heeft dan ook het hoogste aantal particulier verzekerden van Europa: zo'n dertig procent. In Duitsland, waar mensen zelf de keus kunnen maken, is dat elf procent (vooral jonge kapitaalkrachtigen; ouderen met grotere gezinnen zitten liever in een ziekenfonds, dat minder strenge eisen stelt). Omdat er in Nederland veel particulier verzekerden zijn, zijn de verzekeraars machtiger dan elders. Zij zijn partners in beleidsoverleg. In ruil daarvoor slikken ze hun commerciële belangen soms in ten gunste van patiëntenbelangen. Dat staat verankerd in wetten. Elders in de EU , waar verzekeraars kleiner en agressiever zijn maar waar de term ‘marktwerking' ook in opkomst is, begrijpt men niet hoe Nederlanders zo kunnen geloven in heilzame werking van de vrije markt - ofwel, in de oprechtheid van particuliere verzekeraars.

Als de ziektekosten in Nederland de pan uit rijzen, worden er ‘prioriteiten gesteld'. Zo ging de tandarts uit het verzekeringspakket. In andere landen zijn zulke radicale ingrepen onbespreekbaar: daar blijft alles in het pakket, maar gaat de premie omhoog. Wel kent België steeds meer extra kosten die het ziekenfonds niet vergoedt: telefoon en eten in het ziekenhuis, eenpersoonskamer, extra bijdrage voor de specialist voor mensen die alleen op een kamer liggen. Voor die extra's kan de patiënt zich tegen harde voorwaarden particulier bijverzekeren. Pikant detail: veel particuliere verzekeraars zijn eigendom van ziekenfondsen. En veel ziekenfondsen (‘mutualiteiten') zijn weer gelieerd aan politieke partijen. Financieel worden de partijen niet veel wijzer van hun ziekenfondsen. Politiek loont het wel. Het grootste tijdschrift van België is in handen van het christelijke ziekenfonds en de christelijke vakbond, waarin de leden rozige interviews met christen-democratische politici kunnen lezen. Oplage: 1,4 miljoen.

De gemiddelde Belg windt zich niet op over die belangenverstrengeling. Die krijgt goede service als hij ziek wordt, en daar gaat het hem om. De meeste Nederlanders kunnen van die service slechts watertanden. Zolang niemand weet wat de gevolgen zijn van het arrest Kohl en Decker (een uitspraak van het Europese Hof die bepaalt dat je zorg in het buitenland kunt ‘halen' als die in eigen land niet bestaat, en dat je de kosten van de verzekering terugkrijgt), blijft gezondheidszorg in Europa een nationale kwestie. Van een Nederlandse ‘run' op de Belgische zorg is geen sprake. Alleen Nederlanders die wonen in de grensstreek, zoals Zeeuws-Vlaanderen, mogen dankzij een speciale regeling naar Belgische ziekenhuizen, omdat die dichterbij liggen. Zij kunnen zich gelukkig prijzen.

OVER DE GRENS Het aantal patiënten dat voor medische hulp de grens over gaat, neemt toe. Dit is uiteraard als eerste het geval voor de grensregio's waar een aantal verzekeraars afspraken heeft gemaakt met buitenlandse hulpverleners over de levering van zorg. Ook elders bieden verzekeraars hun patiënten hulp in het buitenland als ze daar bijvoorbeeld in Nederland te lang op moeten wachten. Helemaal probleemloos is deze laatste toezegging niet: toen begin jaren negentig verzekeraars hartpatiënten in het buitenland lieten behandelen werden zij daar stevig voor op de vingers getikt omdat ze daarvoor geld uit de centrale kas van het ziekenfonds hadden gebruikt. De kans dat dit opnieuw gebeurt wordt kleiner, want Europa wordt ook op het terrein van de volksgezondheid actiever. Zo deed het Europese Hof een aantal uitspraken waarbij werd vastgesteld dat iemand niet vooraf toestemming aan zijn verzekeraar hoeft te vragen om over de grens (vergoede) hulp te krijgen. Het is nog onduidelijk of deze uitspraak ook onverkort voor Nederland geldt. De ziekenfondsverzekerden wordt immers de zorg ‘in natura' verstrekt door hulpverleners die het fonds gecontracteerd heeft. Volgens de fondsen (en het ministerie) mag die voorwaarde ook voor hulp in het buitenland worden gesteld. Of die opvatting juist is wordt binnenkort duidelijk als het Hof over twee Nederlandse zaken uitspraak doet. Het gaat daarbij om behandelingen in Duitsland en Oostenrijk die hier niet in het ziekenfondspakket zitten. Als het Hof tot vergoeding besluit kan iedereen zich in het buitenland laten behandelen. Tot dan is overleg met de verzekaar verplicht.