De structuur en de financiering van de gezondheidszorg gaan op de schop. Een noodzakelijke verandering of een monument van minister Borst?

A. J. Dunning

IN MAART 1987 bracht een commissie, vernoemd naar haar voorzitter, Philips-topman Wisse Dekker, op verzoek van het tweede kabinet-Lubbers rapport uit inzake de structuur en financiering van de gezondheidszorg. De titel was ‘Bereidheid tot verandering'.

Het rapport hield als hoofdzaak in dat er één basisverzekering voor alle Nederlanders zou komen met een verzekerd basispakket dat 85 procent van de bestaande voorzieningen zou omvatten. Het voorstel-Dekker beoogde solidariteit in ziekterisico en premiebetaling naar inkomen, maar wilde ook beperking van regelgeving door de overheid en waar mogelijk marktwerking bij aanbieders en verzekeraars van zorg.

De commissieleden ontvingen van minister Brinkman als dank een kunstwerkje van glazen strips, bijeengehouden door een ijzerdraadje. Het zou achteraf een fraai symbool blijken van de beoogde basisverzekering, helder maar breekbaar en slechts bijeengehouden door het draadje van politieke besluitvorming.

Na een jaar aanvaardden kabinet en Tweede Kamer de hoofdzaken van het voorstel van de commissie-Dekker. De Partij van de Arbeid stemde tegen omdat het basispakket te schraal werd geacht, het CDA wilde de AWBZ - een volksverzekering, inkomensafhankelijk bekostigd en maar liefst veertig procent van het totale gezondheidsbudget omvattend - gebruiken als drager van de nieuwe basisverzekering door er steeds nieuwe voorzieningen aan toe te voegen.

In het laatste kabinet-Lubbers trad de PvdA toe en werd een basispakket van 95 procent vastgesteld. De nieuwe staatssecretaris Simons ging energiek aan het werk. De vrees voor een volksverzekering waarbij iedereen tegen alles verzekerd zou zijn zonder beperkingen als eigen bijdrage of risico, leverde het schrikbeeld op van steeds hogere premies, inkomensgevolgen en uiteindelijk onbetaalbaarheid. Simons kwam onder curatele van de Kamer bij de overheveling van voorzieningen naar de AWBZ , verloor maatschappelijke en politieke steun en verliet verslagen voortijdig het kabinet. De kater van de basisverzekering, de vijfde naoorlogse poging, was algemeen.

In 1994 trad het eerste paarse kabinet aan waarin PvdA en VVD geheel strijdige opvattingen hadden over het gezondheidsbeleid. Men besloot de status-quo te aanvaarden en geen beleid te formuleren waar de partijen het onderling oneens over waren. De groei van het budget, door vergrijzing en bevolkingstoename, werd naar beneden bijgesteld in de verwachting dat doelmatiger werken die bezuiniging zou rechtvaardigen. De nieuw aangetreden minister, mevrouw Borst, vond met velen dat wij een goede zorg tegen een redelijke prijs bezaten en achtte nieuwe en grootse plannen ongewenst. Hier en daar moesten zaken worden verbeterd, in de ouderenzorg, het maken van keuzen en de modernisering van de curatieve sector, maar zij had goede adviezen om dat te realiseren. Er was voldoende menskracht, want verpleegkundigen werden op de dag dat zij hun diploma kregen ontslagen en er was een stuwmeer van basisartsen die soms jaren wachtten op een vervolgopleiding.

In 1994 onderzocht een Kamercommissie waarom de besluitvorming in de volksgezondheid sinds 1987 zo weinig had opgeleverd. Zij vond, als de commissie-Dekker, het stelsel een rafelige lappendeken met verborgen agenda's, sterke belangenbehartiging van verzekeraars en instellingen en vooral verhullend taalgebruik waarbij globale overeenstemming concrete tegenstellingen verborg. Dat gold de definiëring van collectieve lastendruk, inkomenseffecten, marktwerking. Het debat ging vooral over kostenbeheersing en niet over de inhoud van de zorg. Het leidde er toe dat het stelsel met zijn compartimenten als AWBZ, ziekenfonds en particuliere verzekering gehandhaafd bleef. Verzekeraars fuseerden tot grote belangenorganisaties met regionale monopolies, die opereerden binnen een systeem waar de overheid budget, bouw, tarieven en opleidingscapaciteit bepaalde. De reden was de regulering van het aanbod, vanwege kostenbeheersing en inperking van een steeds groeiende vraag, naar thuiszorg, kostbare geneesmiddelen of verpleeghuisbedden.

Die aanbodregulering zou zo slecht niet zijn als zij rekening hield met de te verwachten vraag, maar de ramingen bleken iedere keer te optimistisch. Wij spenderen 8,5 procent van ons nationaal inkomen aan zorg, net als in 1990, maar in Duitsland en Frankrijk is dat al tien procent. De vraag naar orthopedie, oogheelkunde, thuiszorg en verpleeghuisbedden overtreft verre het aanbod en er is een dreigend en aanzienlijk tekort aan huisartsen, met wachtlijsten als gevolg.

Een betere financiering, grotere vrijheid van verzekeraars, doelmatigheid door marktwerking binnen een basisverzekering werden in 1997 nogmaals bepleit door de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, maar direct naar de departementale prullenmand van het ministerie van Volksgezondheid verwezen. Verkleining van het basispakket door pil, kunstgebit of fysiotherapie voor eigen rekening te laten, faalden en modernisering van de curatieve zorg bleef uit zodat specialisten zelfstandige ondernemers bleven. Het begrip basisverzekering bleef taboe, zoals hypotheekaftrek, de gekozen burgemeester of de invloed van een erfelijk staatshoofd, maar is nu, tamelijk onverwacht, weer aan de orde. Dat heeft te maken met het faraocomplex waarbij menig minister een monument wil nalaten zoals een middenschool, een tolpoort of een gezonde veestapel.

Zes paarse jaren gezondheidszorg hebben weinig meer opgeleverd dan groeiende wachtlijsten, een beschamende verpleeghuiszorg en een steeds groeiend tekort aan mensen in de zorg. De fixatie op het schrale aanbod maakt dat regels nu pas versoepeld worden en miljarden in de zorg extra worden geïnvesteerd zonder dat het rendement zichtbaar is. De verzekeraars moeten waar de overheid niet slaagde het geneesmiddelenbeleid en de AWBZ uitvoeren waarvoor zij vrijheid en expertise nodig hebben. Een ad hoc-beleid koopt de klagers, huisartsen, verloskundigen en verpleeghuizen tijdelijk af, maar het ontbreekt aan een duidelijke visie, een helder meerjarenbeleid en een krachtig departement.

Er zijn twee redenen om een nieuwe poging tot een basisverzekering met een zekere scepsis te bezien. De schijnbare overeenstemming, zoals de Kamercommissie eerder signaleerde, verbergt nauwelijks te overbruggen tegenstellingen. Waar de één een zeer royaal basispakket wenst, zoekt de ander een zeer beperkte collectieve verzekering tegen nominale premies en dus niet inkomensafhankelijk. Voor wie die vijfduizend gulden per gezin per jaar niet kan opbrengen zou belastingvermindering dat moeten compenseren en dat maakt de nieuwe belastingherziening opnieuw tot een gecompliceerder materie. De fundamentele politieke verschillen van mening tussen de paarse partners zullen blijken als er concreet beleid wordt verwacht, als alle adviezen in ontvangst zijn genomen.

Het tweede aspect van zo'n basisverzekering is dat invoering jaren gaat duren en afleidt van het werkelijke probleem. In 1987 waren er voldoende mensen werkzaam in de zorg maar er was geen geld. Nu is het omgekeerde het geval, want op een krappe arbeidsmarkt en bij een dalend aantal schoolverlaters willen er weinigen in de zorg werken. En dat niet alleen vanwege het salaris, maar ook door werkdruk en gebrek aan maatschappelijke waardering, een probleem dat ook het onderwijs teistert. Er is een tekort aan verpleegkundigen dat bepaalt hoeveel bedden gebruikt kunnen worden en de huisartsenopleiding heeft lege plaatsen. Zorgelijker nog is de uitstroom waarbij duizenden verpleegkundigen hun beroep verlaten, teleurgesteld, afgebrand en op zoek naar ander werk. Huisartsen volgen dat patroon en specialisten zullen niet achterblijven. Dat alles lijkt op de Britse National Health Service met zijn bureaucratie, onderfinanciering, wachtlijsten en demotivering van wie er in moet werken. Een basisverzekering, gericht op financiering van zorg, helpt daarbij nauwelijks, tenzij de structuur van de aanbodregulering door de overheid grondig wordt veranderd. Het personeelstekort kan verlicht worden door een flexibel personeelsbeleid met goede secundaire arbeidsvoorwaarden, adequate beloning - tweederde van het gezondheidsbudget is personeelslast -, werving van artsen en verpleegkundigen binnen de Europese Unie in plaats van in straatarme landen. Ook een vergroting van de opleidingscapaciteit met een maatschappelijke herwaardering voor onze agenten, verpleegkundigen, onderwijzers en huisartsen zou niet misstaan. Een plan van aanpak van overheid en instellingen ontbreekt nagenoeg.

Alle private welvaart en lastenverlichting voor de burgers moeten worden afgezet tegen de kaalslag van het publieke domein. We zullen dan ook meer moeten betalen voor een voor ieder toegankelijke zorg van goede kwaliteit. Dat is iets anders dan voor een dubbeltje of 4,5 eurocent op de eerste rang willen zitten, een plek die volgens een recent WHO-rapport inmiddels al de zestiende plaats op de wereldranglijst is geworden.

Prof.dr. A.J. Dunning was onder meer vice- voorzitter van de commissie-Dekker en in 1991 voorzitter van de commissie Keuzen in de Zorg