Het belang van context
ACHT RIJKSINSPECTIES hebben een
gezamenlijk rapport gepubliceerd over de vuurwerkramp in Enschede. Ze
vellen een hard oordeel, met name over de gemeente en de brandweer. De
ramp had kunnen worden voorkomen als de gemeente behoorlijk had
gecontroleerd. De aanpak van de ramp zelf haperde op cruciale punten.
Als de brandweer het vuurtje bij S.E.Fireworks direct goed had aangepakt
had het waarschijnlijk niet eens tot de vreselijke explosie hoeven te
komen. Verder ging het volgens de inspecties in bijna alle schakels van
de veiligheidsketen mis.
En hoe zit het met de inspecties zelf? Wat deze vraag betreft vertoont
de rapportage zoals dat heet een geschakeerd beeld. Er valt niet te
ontkomen aan de indruk dat het niet allemaal koek en ei is in
inspectiekringen. Een kwestie van toch ook enige boter op het eigen
hoofd? Het ligt er maar aan welke invalshoek men kiest. Er is in het
veiligheidsbeleid sprake van een voortdurende eb en vloed tussen
centraliserende en decentraliserende stromingen, om maar te zwijgen van
interdepartementale rivaliteiten.
Het onderzoek van de inspecties heeft een omvangrijke rapportage
opgeleverd waar van alles valt uit te halen. Duidelijk is in elk geval
dat het toch nog slechts een deel van het totale plaatje betreft. De
speciale onderzoekscommissie onder voorzitterschap van oud-ombudsman
Oosting moet haar bevindingen nog bekendmaken. Oosting deed de
ongebruikelijke stap om voor de publicatie van de inspectierapporten in
een vraaggesprek met het Algemeen Dagblad het beeld op voorhand
te corrigeren. Het is volgens de speciale onderzoeker een kwestie van
een overheid die over de hele linie heeft gefaald, niet alleen gemeente
en brandweer.
DIT IS EEN nuttige waarschuwing. Wat er ook allemaal in Enschede is
misgegaan, het is zeer onwaarschijnlijk dat het valt af te schrijven op
een louter lokaal tekort. Zo draalt de rijksoverheid bijna een jaar na
de ramp nog met elementaire regelgeving, het zogeheten Vuurwerkbesluit.
Toch is zonneklaar dat lokale overheden een stevig juridisch handvat
nodig hebben wanneer zij een eind willen maken aan langdurige
gedoogsituaties. Men zou zeggen dat een kabinet daar geen
onderzoekscommissie voor nodig heeft. De discussie in Den Haag dreigt
intussen vooral te gaan over de gepastheid van deze voortijdige
interventie van Oos ting. Dat is echter de omgekeerde wereld. Bij dit
soort calamiteiten dient voor alles de eenheid van rapportage te worden
bewaard. De Bijlmerramp heeft wel geleerd hoe nadelig een gefragmenteerd
onderzoeksfront kan zijn voor de bestuurlijke en politieke afwikkeling.
De beoordeling van grote calamiteiten verdient een heldere context. Deze
kan alleen Oosting cum suis geven.
In het AD zegt Oosting dat hij niet denkt dat íemand de ramp
had kunnen voorkomen. Hij spreekt van een "keten van gebeurtenissen".
Maar met reden waarschuwt hij dat het niemand van zijn individuele
verantwoordelijkheid ontslaat dat hij maar een schakel in het geheel
was. Het trefwoord voor het echte Enschede-debat is wel duidelijk:
ketenverantwoordelijkheid. Dat maakt het des te meer van belang het
overzicht te bewaren.