In Olvarit-affaire is niet alleen het blazoen van Nutricia besmet

Door onze redacteur PAUL WESSELS

29 SEPTEMBER 1995. Nutricia moet voor de rechter verschijnen wegens de besmetting van babyvoeding met een schoonmaakmiddel, waardoor het bedrijf in november 1993 miljoenen potjes Olvarit moest terughalen. De affaire werd een nachtmerrie voor Nutricia - tientallen miljoenen guldens schade, een lagere omzet van Olvarit en een besmet blazoen. Maar was het harde optreden van de Keuringsdienst van Waren niet ook ingegeven door politieke motieven? En welke fouten maakte Nutricia zelf? Een reconstructie.

Groepsdirecteur Dick van Hedel van Nutricia is boos en verbijsterd als hij op dinsdagochtend 16 november 1993 het telefoongesprek met hoofdinspecteur Volksgezondheid Schuring beëindigt. Schuring heeft hem gedreigd dat het ministerie nog diezelfde middag de besmette potjes Olvarit uit de winkels zal terughalen als Nutricia langer blijft talmen. Uiteindelijk zwicht Van Hedel, hoewel hij grote twijfel heeft over een nieuw argument dat Schuring onverwachts naar voren heeft gebracht. De besmette potjes zouden een gevaar opleveren voor de gezondheid van baby"s en kleine kinderen. Vanaf half vijf die middag worden alle afnemers geïnformeerd over de grootste recall uit de geschiedenis van Nutricia.

Enkele uren later verzendt Nutricia een persbericht over de recall dat inslaat als een bom. Een golf van publiciteit rolt over de fabrikant van babyvoeding. Meer dan 17.000 ongeruste ouders bellen na 16 november een speciaal nummer dat Nutricia heeft ingesteld. Babyvoeding ligt uiterst gevoelig bij consumenten. Ouders nemen geen enkel risico als het gaat om hun kinderen. Bovendien gaat het om een ongewoon grote recall. Nutricia haalt twee miljoen potjes Olvarit, waarin runder- en varkensvlees is verwerkt, uit de winkels terug. De levering uit de voorraden bij Nutricia (circa tien miljoen potjes) wordt stopgezet en de voorraden worden vernietigd. Ook in België, Groot-Brittannië, Ierland, Griekenland, Portugal en andere exportlanden worden potjes Olvarit teruggehaald.

De machteloze woede van de Nutricia-managers groeit verder wanneer de Hoofdinspectie Gezondheidsbescherming (HIGB - Keuringsdient van Waren) direct na de recall publiekelijk onderstreept dat de besmetting in de Olvarit-potjes een gevaar is voor de volksgezondheid. Tot grote woede van de Nutricia-top is op de avond van 17 november in het NOS-journaal de directeur van de HIGB, F. Schuring, te zien die desgevraagd niet tegen spreekt dat Olvarit een gevaar voor de volksgezondheid is.

Drie dagen later zwijgt Nutricia-directeur Van Hedel evenwel in een massaal bezochte persconferentie over het hooglopende verschil van mening met de Keuringsdienst. Het uitspreken van twijfel over de beslissing van de Keuringsdienst zou Nutricia in dit stadium alleen maar op onbegrip komen te staan, zo beseft de bedrijfstop. Consumenten zouden denken dat Nutricia de zaak in de doofpot tracht te stoppen. Dus wordt naar buiten toe gewag gemaakt van een "goede samenwerking" met de Keuringsdienst.

Het massaal terughalen van potjes Olvarit is de dramatische ontknoping van ruim vijf maanden van regelmatige gesprekken tussen Keuringsdienst en Nutricia over de besmetting. De Keuringsdienst van Waren in Goes treft eind juni 1993 in een aantal potjes Olvarit het residu paratolueensulfonamide (p-TSA) van het schoonmaakmiddel Halamid aan. Sommige van de potjes zijn al twee jaar oud. Nutricia krijgt formeel proces-verbaal aangezegd door de Keuringsdienst.

Maar bij de Nutricia-medewerkers die het proces-verbaal uit Goes op hun bureau krijgen gaan geen alarmbellen rinkelen. Nutricia heeft nooit eerder een dergelijke melding gehad, maar weet wel dat verontreiniging met Halamid in Nederland vaker wordt geconstateerd door de Keuringsdienst. Halamid wordt veel in de levensmiddelensector gebruikt voor het ontsmetten van apparatuur. Soms wordt apparatuur niet goed nagespoeld, wat er toe leidt dat het residu van het schoonmaakmiddel regelmatig terecht komt in produkten als ijs, vis en vlees. Het is een bekend verschijnsel dat slagers bij het schoonmaken van tafels of hakblokken kwistig gebruik maken van Halamid. De veelvuldige meldingen van de Keuringsdiensten van Waren, terug te vinden in hun jaarverslagen, hadden nog nooit geleid tot een recall of een waarschuwing wegens gezondheidsrisico"s. Sterker nog, Halamid (Chlooramine-T) wordt in het buitenland soms gebruikt als ontsmettingsmiddel voor drinkwater en wordt in Nederland voor hetzelfde doel gebruikt in waterzuiveringstabletten. Het residu p-TSA komt voor in bepaalde geneesmiddelen.

Nutricia-medewerkers nemen contact op met de leverancier van het vlees, het bedrijf HVV in Gorinchem, en waarschuwen de slagers voorzichtig om te springen met het ontsmettingsmiddel. Er lijkt geen enkele reden tot zorg: De Rijksdienst voor Vee en Vlees (RVV), controleur van het vlees, geeft bij elke levering een Rijksgezondheidscertificaat af. Bovendien laat Nutricia ook zelf extra controles op het vlees uitvoeren en is er veel vertrouwen in HVV dat al 25 jaar vlees aan Nutricia levert. Uit politie-verhoren van Nutricia-medewerkers blijkt later dat zij in hun wildste dromen niet vermoedden dat de slagers het schoonmaakmiddel opzettelijk hebben toegevoegd aan het vlees, om te voldoen aan strenge bacteriologische eisen van Nutricia. Om die reden wordt het vlees dat vóór de aanzegging van het proces-verbaal was geproduceerd niet gecontroleerd op de aanwezigheid van p-TSA.

De besmetting met p-TSA wordt afgedaan als een incident, maar wel belooftNutricia de Keuringsdienst een nader onderzoek in te stellen. Maar de medewerker van Nutricia die de zaak behandelt, een manager proces & kwaliteitsbeheersing, maakt weinig haast met het onderzoek. Bovendien maken hij en een onderzoeker van Nutricia een aantal ernstige inschattingsfouten. De Nutricia-medewerker heeft in juli en augustus een aantal ontmoetingen met inspecteur Baerveldt van de Keuringsdienst Den Haag die Nutricia onder zich heeft. Baerveldt neemt uit het bewaarmagazijn van Nutricia Zoetermeer potjes Olvarit mee om deze op de aanwezigheid van p-TSA te onderzoeken. Op 12 augustus wordt - na onderzoek door TNO - duidelijk dat de potjes uit Zoetermeer eveneens p-TSA bevatten. De Nutricia-medewerkers interpreteren de uitslagen evenwel verkeerd, zo vertelt de procesmanager op 22 december aan de rechercheurs van de gemeentepolitie Zoetermeer.

Ook bij het traceren van voorraden mogelijk besmet vlees gaat het fout. De kwaliteitsmanager doet wel navraag bij de Britse fabriek van Olvarit of daar nog voorraden vlees, afkomstig uit Gorinchem liggen. De Britten, die pas van slager zijn gewisseld, vertellen hem dat er geen mogelijk verontreinigd vlees meer aanwezig is. Dat blijkt echter onjuist, tussen juli en oktober 1993 worden in de Britse fabriek enorme aantallen potjes Olvarit geproduceerd die verontreinigd vlees bevatten. Die potjes komen gedurende herfst 1993 op de Nederlandse markt terecht.

Bij Nutricia is dan nog steeds niet het besef doorgedrongen dat het gaat om een massale besmetting van potjes Olvarit. Half september hebben de nieuwe directeur van Nutricia Nederland, De Clercq, en een produktie directeur een gesprek met de directeur van de Keuringsdienst van Waren in Den Haag, Coolsma. “De produktie directeur deelde mij na afloop mede dat Coolsma het voorkomen van Halamid in Olvarit produkten als niet schadelijk achtte en dat hij wel een glas met Halamid oplossing durfde te drinken”, zo vertelt de manager kwaliteitsbeheersing in december de politie. Pas op 4 november stuurt Nutricia, na herhaalde verzoeken van de Keuringsdienst, per fax een schriftelijke verklaring. In de verklaring stelt Nutricia dat het bij de p-TSA besmetting gaat om een incidenteel geval en dat het probleem bij de vleesleverancier ligt. Achteraf geeft de Nutricia-top toe dat veel te traag is gereageerd op de waarschuwing van de Keuringsdienst van Waren.

Ondertussen heeft de Keuringsdienst van Waren niet stil gezeten. Nadat een overtreding van de Warenwet is geconstateerd, vindt gewoonlijk binnen zes tot acht weken een nieuwe controle plaats. Ook in augustus/september treft de Keuringsdienst weer p-TSA aan in potjes Olvarit. De contouren van massale verontreiniging worden zichtbaar. Het ministerie van WVC (Hoofdinspectie Gezondheidsbescherming (HIGB), waaronder de Keuringsdienst valt, wordt bij de zaak betrokken.

Nadat hij zijn fax op 4 november had verstuurd, krijgt de manager kwaliteitsbeheersing van Nutricia enkele dagen later wederom bezoek van inspecteur Baerveldt. De inspecteur vraagt of hij monsters mag nemen van Olvarit-produkten die in Engeland zijn geproduceerd. “In het gevoerde gesprek met Baerveldt ontstond bij mij de indruk dat er meer aan de hand was (...) Het werd mij opeens duidelijk dat er mogelijk toch sprake was van een structureel probleem (...) met p-TSA in Olvarit produkten”, zo vertelt hij de politie.

De kwaliteitsmanager slaat op 8 november alarm bij zijn chef, de produktie directeur. Deze neemt contact op met Coolsma, directeur van de Keuringsdienst in Den Haag. Coolsma vertelt hem dat de Keuringsdienst het residu van Halamid werderom, maar nu in een veel groter aantal potjes, heeftaangetroffen. Nutricia wordt in de gelegenheid gesteld om een eigen tegen-onderzoek te doen. Nutricia laat dit onderzoek uitvoeren door TNO, dat de resultaten van de Keuringsdienst bevestigt. Het wordt voor Nutricia duidelijk dat het onvermijdelijk is om de potjes massaal terug te halen.

Ondertussen is het ministerie zich ook nadrukkelijk met de zaak gaan bemoeien. Op maandagmiddag 15 november krijgen Dick van Hedel, groepsdirecteur Centraal Europa van Nutricia, en De Clercq bezoek van een zware delegatie van de Keuringsdienst Den Haag en de Hoofdinspectie Gezondheidsbescherming van het ministerie. Naast directeur Coolsma van de Keuringsdienst van Waren geeft de toxicoloog dr. ir. P.C. Bragt van het ministerie acte de presence.

De ontmoeting verloopt in een grimmige sfeer. Tot verbijstering van Van Hedel en De Clercq eisen Coolsma en Bragt dat Nutricia onmiddellijk de potjes uit de winkel terughaalt. De toxicoloog van het ministerie zegt dat hij heeft vastgesteld dat consumptie van de besmette Olvarit bij langdurig gebruik gevaar voor de gezondheid oplevert. Het ministerie baseert zich daarbij onder meer op rapporten van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM). De Clercq herinnert Coolsma aan zijn uitspraak in augustus dat hij een glas water met Halamid rustig zou ledigen. Beide ambtenaren blijven evenwel onvermurwbaar.

Tot verontwaardiging van de Nutricia-mensen krijgt het bedrijf geen inzage in de rapporten en geeft de Hoofdinspectie, ondanks herhaalde verzoeken, geen verdere toelichting op de redenen van het besluit. Bragt stelt dat de rapporten van de RIVM een vertrouwelijk karakter hebben en niet ter inzage van derden kunnen worden gegeven. Ook het RIVM blijkt desgevraagd niet bereid nadere informatie aan Nutricia te verstrekken. Koortsachtig raadplegen medewerkers van Nutricia andere instituten. Die blijken - net als Nutricia zelf - niet over informatie te beschikken dat p-TSA een gevaar voor de volksgezondheid oplevert. Maar deze informatie is te summier om de argumentatie van het ministerie te weerleggen. Knarsetandend moet Nutricia toezien hoe de Keuringsdienst de recall van miljoenen potjes Olvarit begeleid laat gaan door de zwaar beladen mededeling dat er een gevaar is voor de gezondheid.

In de dagen na de recall wordt meteen druk gespeculeerd waarom hoofdinspecteur Schuring publiekelijk heeft gesuggereerd dat er een gevaar was voor de gezondheid. Voorzitter Tazelaar van het produktschap voor vee en vlees stelt dat er een verband is met de kabinetsplannen om de Keuringsdienst en de Rijksdienst voor Keuring van Vee en Vlees (RVV) te privatiseren. De Keuringsdienst zou de Olvarit-zaak met graagte hebben aangegrepen om het belang van onafhankelijke controle te onderstrepen.

Staatssecretaris Simons van WVC, onder wiens departement de Keuringsdienst valt, wil dat Keuringsdienst en RVV een verzelfstandigd instituut vormen, dat toezicht gaat houden op de kwaliteit van voeding. De HIGB-Keuringsdienst van Waren is fel gekant tegen dit plan, en weet zich daarbij gesteund door het bedrijfsleven, dat elke schijn van belangenverstrengeling bij de controle van de voeding wil vermijden. Ook de Consumentenbond is een felle tegenstander van privatisering.

Na een intern onderzoek naar de gang van zaken bij de Keuringsdienst veegt Simons in een antwoord op Kamervragen eind november elke suggestie van een verband met de privatiseringsplannen van tafel. Hoe het ook zij, met die plannen is het snel afgelopen. Voor de verkiezingen in mei vertrekt Simons naar Rotterdam om later deel uit te gaan maken van het college van b & w. Tijdens de formatie van het kabinet-Kok verdwijnt het plan om RVV en Keuringsdienst te fuseren geruisloos van tafel. Maar bij de Nutricia-mensen blijft het gevoel hangen dat het bedrijf het slachtoffer is geworden van een politieke manoevre van de Keuringsdienst.

Tijdens de week van de recall spreekt een woordvoerder van de Rijksdienst voor Keuring van Vee en Vlees (RVV) al het het vermoeden uit dat de slagers schoonmaakmiddel Halamid met opzet aan het vlees hebben toegevoegd. Hiermee werd het aantal bacteriën in het vlees verlaagd en kon worden voldaan aan de keuringseisen van Nutricia. Op 23 november begint de officier van justitie in het arondissement "s-Gravenhage een gerechtelijk vooronderzoek tegen Nutricia en HVV. De directeuren van het vleesbedrijf RVV, Johan U. en Johnny U., worden aangehouden en verhoord door politie. Ze bekennen dat inderdaad jarenlang systematisch Halamid is toegevoegd aan het vlees. Ook medewerkers van Nutricia, waaronder Van Hedel zelf, worden in december verhoord als verdachte.

Ondertussen is voor de directie van Nutricia, geleid door president-directeur ir. J.C. van der Wielen, duidelijk geworden dat de kwaliteitsafdeling van het bedrijf inschattingsfouten heeft gemaakt. Nutricia start een intern onderzoek naar de gang van zaken rond de p-TSA-besmetting. De directeur produktontwikkeling, het hoofd van de afdeling proces & kwaliteitsbeheersing en een Quality Engineer worden gehoord. De drie krijgen een andere functie aangeboden, of te verstaan gegeven dat ze een baan buiten Nutricia moeten zoeken. Geen van de drie werknemers werkt nog bij Nutricia. Direct na de gebeurtenissen rond Olvarit gaat Nutricia met een andere vleesleverancier in zee. Bovendien gaat Nutricia de controle op de aanwezigheid van ongewenste stoffen in het vlees permanent ook zèlf controleren. Een dierenarts is, op kosten van Nutricia, sindsdien voortdurend aanwezig bij de verwerking van het vlees.

De fabrikant van babyvoedig is tegelijkertijd koortsachtig bezig met het verzamelen van munitie om te weerleggen dat het bedrijf de gezondheid in gevaar heeft gebracht. Het vermoeden groeit dat de Keuringsdienst politieke motieven had toen het zijn mededeling over gezondheidsrisco"s deed. Binnen enkele weken heeft Nutricia via derden de rapporten in bezit die het ministerie en het RIVM in november niet wilden laten inzien. Op verzoek van Nutricia buigen vier gerenommeerde Britse, Belgische en Nederlandse hoogleraren zich begin 1994 over de kwestie. De reacties van de vier hoogleraren tonen nogal overtuigend aan dat er geen sprake was van een reëel gevaar voor de volksgezondheid (zie kader).

Het is voor het eerst dat Nutricia daadwerkelijk voor de rechter dreigt te komen wegens een produktfout. In de jaren daarvoor is enkele keren eerder proces-verbaal opgemaakt door de Keuringsdienst, in zaken variërend van een insect in bambix tot een schimmelprop in een flesje Fristi. Maar nu wreekt zich het feit dat Nutricia al die zaken onmiddellijk heeft geschikt, ook wanneer het bedrijf twijfelde over de schuld. Het bedrijf vermoedt dat in enkele gevallen consumenten soms zèlf onbewust verontreiniging in voeding veroorzaken, bijvoorbeeld wanneer de inhoud van een potje op een bord wordt geleegd.

Het bedrijf wijst justitie erop dat het een zeer hoog kwaliteitsniveau realiseert met Olvarit. Tussen 1988 en 1993 werden ruim 300 miljoen potjes Olvarit verkocht. Dit heeft geleid tot 5 schikkingen met het openbaar ministerie. Ongeacht de schuldvraag, is dit geen slechte score, zo stelt Nutricia. Uit verslagen van Keuringsdiensten van Waren blijkt bijvoorbeeld dat in geval van besmetting van produkten andere bedrijven vele malen hebben geschikt met justitie.

Nutricia heeft steeds het beleid gevoerd dat met consumenten die klagen over een van haar produkten in principe geen discussie wordt gevoerd over de schuldvraag. Ook met de Keuringsdienst van Waren, die vaak optreedt namens consumenten, is een dergelijke discussie niet gevoerd. Maar na de Olvarit recall wordt deze procedure, ook door woordvoerders van het Openbaar Ministerie, uitgelegd als het bekennen van schuld.

Sinds de Olvarit-zaak zoekt Nutricia elk geval waarvan het bedrijf wordt beticht tot de bodem uit. Ook het openbaar ministerie hanteert sindsdien een harder beleid. In december 1994 moest Nutricia voor de rechter verschijnen nadat een consument een stukje hout in een potje Olvarit had aangetroffen. De economische politierechter veroordeelde het bedrijf tot een boete van 5.000 gulden.

Na anderhalf jaar onderzoek is het gerechtelijk vooronderzoek in de Olvarit-affaire dit voorjaar afgesloten. Inmiddels is duidelijk geworden dat de officier van justitie Nutricia niet zal vervolgen wegens het gezondheidsrisico dat de Keuringsdienst in november 1993 meende te zien. Het bedrijf zal uitsluitend worden vervolgd wegens een overtreding van de Warenwet, een feit dat Nutricia overigens volmondig toegeeft.

Begin april dit jaar trachten de advocaten van Nutricia nog officier van justitie mr. J.J.A. de Waardt af te houden van vervolging. Nutricia is zeer beducht voor de hernieuwde publiciteit die de rechtzaak zal opleveren, zeker omdat de slagers wèl voor gezondheidsrisico"s worden aangeklaagd. Nutricia is bang dat het publiek het onderscheid niet zal kunnen maken. Juist het gezondheidselement, dat door de Keuringsdienst eind 1993 naar voren werd gebracht, zorgde ervoor dat de Olvarit-affaire escaleerde.

Nutricia wijst de officier erop dat in 1993 dertig miljoen gulden schade moest worden afgeboekt wegens de affaire. In 1994 en tot nu toe in 1995 boekte het bedrijf 10 procent minder omzet in Olvarit, mede omdat als gevolg van de affaire bedrijven als Danone en Hipp knabbelen aan het monopolie dat Nutricia in Nederland had.

Maar justitie blijkt onvermurwbaar. De officier wil de grootste "recall-zaak" in de Nederlandse geschiedenis voor de rechter brengen. Bovendien vindt justitie een eventueel schikkingsbedrag van meer dan een half miljoen gulden te hoog om voor de buitenwereld geloofwaardig te zijn. De media tonen immers een grote belangstelling voor de voortgang in de Olvarit-zaak. Het openbaar ministerie heeft weliswaar zelf vastgesteld dat er - wat Nutricia betreft - niet langer sprake is van het in gevaar brengen van de volksgezondheid. Maar justitie acht het beter dat Nutricia zelf aan de rechter vertelt hoe over de besmetting van Olvarit een dergelijk groot misverstand kon ontstaan met zulke vergaande consequenties.

Halamid is een volgens de Bestrijdingsmiddelenwet toegestaan desinfectiemiddel om apparatuur en werkplaatsen te reinigen. In de Residubeschikking van de Bestrijdingsmiddelenwet is voor Halamid - en zijn omzettingsprodukt p-TSA - een residugehalte van maximaal 1 milligram per kilo in voedingsmiddelen toegestaan. De Keuringsdienst van Waren trof in de potjes Olvarit met rund- of varkensvlees een gemiddeld p-TSA gehalte aan van 5 milligram per kilo.

In de rapporten, die Nutricia tijdens de recall niet ter inzage kreeg, maar later wel wist te bemachtigen, worden op grond van dierproeven normen voor de mens berekend. De Hoofdinspectie Gezondheidsbescherming (HIGB) baseert zich op deze normen om aan te tonen dat er van een reëel gezondheidsrisico sprake zou kunnen zijn.

De norm van 1 milligram per kilo wordt naar de mening van de hoogleraren, door de HIGB verkeerd geïnterpreteerd. De wetenschappers beklemtoonden dat deze residu-norm geen gezondheidsnorm is, maar via een grote marge, betrekkelijk willekeurig is vastgesteld. Dit is bedoeld om zo ver mogelijk weg te blijven van welk risico dan ook. Een conclusie dat bij overschrijding van deze norm de gezondheid wordt bedreigd is dan ook volgens hen onjuist. Baby"s en peuters die tussen 1991 en 1993 met Olvarit zijn groot gebracht hebben volgens de hoogleraren geen risico gelopen, ook niet bij langdurig gebruik.

De hoogleraren concluderen dat een residu van een schoonmaakmiddel zeker niet thuishoort in babyvoeding, omdat het daarin niet hoeft voor te komen. De HIGB heeft wellicht zogenoemde meetnormen voor een toegelaten schoonmaakmiddel als Halamid verward met gezondheidsnormen, zoals die gelden voor giftige stoffen. Bij dergelijke sterk toxische stoffen is volgens de Warenwet geen sprake van ruime veiligheidsfactoren. De recall werd dus door het ministerie (HIGB) ten onrechte in een verkeerd daglicht geplaatst, zo meent Nutricia. Het ministerie blijft echter volhouden dat de wettelijke norm van 1 milligram per kilo wel degelijk een gezondheidskundige norm is.