'Op het gebied van de genetica heb je geen keuze'

Gentherapie biedt uitzicht op uitbanning van chronische ziekten. De overheid ontglipt ondertussen de controle op het gebruik van genetische tests, denkt prof.dr. Louise Gunning-Schepers, lid en toekomstig voorzitter van de Raad van Bestuur van het amc en hoogleraar sociale geneeskunde.

Wim Köhler

'GENTHERAPIE is interessant voor de volksgezondheid omdat je waarschijnlijk aan de oorsprong van de ziekte iets kunt veranderen. Als je eenmaal gentherapie tegen diabetes hebt ontwikkeld 'onderhoud' je de ziekte niet meer door insuline te spuiten, maar je geeft een patiënt genetisch veranderde cellen die insuline produceren als het lichaam daar behoefte aan heeft. Als je op de lange termijn met gentherapie ook Alzheimer, reuma, gehoor- en visusstoornissen en wellicht een aantal hart- en vaatziekten kunt uitschakelen, dan kunnen mensen oud worden zonder de nu bekende belastende chronische ziekten. Je schakelt daarmee heel veel ellende uit en vermindert de ziektelast in de maatschappij. Wel betreed je een onbekende wereld. We weten niet of er andere ziekten voor in de plaats komen. Misschien leven de mensen gemiddeld alleen iets langer en gaan ze dood door een lichaam dat om een complex van redenen 'op' is. Gentherapie geeft, hoewel op de lange termijn, uitzicht op geneeskunde die zelf geen chronische ziekte veroorzaakt. Wat dat betreft is gentherapie voor de volksgezondheid in potentie vergelijkbaar met de invoering van vaccinaties, vooral in de decennia na de Tweede Wereldoorlog. Dat vind ik één interessant aspect van de kennis over het genoom die nu beschikbaar komt."

Prof.dr. Louise Gunning-Schepers was hoofd van de afdeling sociale geneeskunde van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Ze onderzocht ontwikkelingen in de volksgezondheid, zoals sociaal- economische gezondheidsverschillen en de problemen die patiënten soms hebben om zich tegen ziektekosten te verzekeren. Vorig jaar stapte ze over naar de Raad van Bestuur van het AMC, waarvan ze per 1 januari 2001 voorzitter wordt. Daarmee werd ze bestuurder in de zorg.

"Het tweede belangrijke aspect", zegt Gunning-Schepers, "vind ik het relatieve gemak van de productie van gentherapeutische medicijnen. We hebben op het terrein van het AMC eind april een productiefaciliteit voor vectoren voor gentherapie geopend. Die vectoren zijn meestal genetisch veranderde virussen die een gewenst gen in de lichaamscellen van een patiënt moeten zetten. Zo'n vector produceer je in principe in een kleinschalig productieproces, meestal specifiek voor één patiënt. Er gaat het nodige onderzoek aan vooraf, maar het heeft tot voordeel dat het een kleine investering is. Je kunt vrijwel net zo makkelijk therapieën voor hele zeldzame ziekten maken als voor veelvoorkomende ziekten. De productie van orphan drugs, geneesmiddelen voor zeldzame ziekten die de industrie nu niet ontwikkelt omdat te weinig mensen ze zullen gebruiken, wordt dus veel makkelijker. Als je naar de toekomst kijkt is dat heel interessant. Als academisch medisch centrum kun je je dan permitteren je op een paar ziekten te concentreren. Net als in de informatietechnologie denk ik dat het samenbrengen van een paar slimme mensen rond één ziekte veel succes kan opleveren. Je hoeft het niet noodzakelijkerwijs heel grootschalig aan te pakken."

Niet gehinderd door grote farmaceutische industrieën die nu als een dolle alle genen en wat globale toepassingen patenteren?

"De industrie bezit met zijn grote capaciteit aan DNA- volgordebepalingen veel informatie die van belang is voor dit soort kleinschalige projecten en voor de eerste vertaalslag van het lab naar de klinische praktijk. Ik vind eigenlijk dat die informatie beschikbaar moet zijn. Het is ook zo strijdig aan de gang van zaken in de wetenschap: je vindt iets, het wordt aan je toegeschreven en vervolgens is het common knowledge. Als informatie niet in het publieke domein komt, betekent het dat je heel veel dom werk over moet doen, in dit geval DNA-volgorden bepalen. Nu besef ik wel dat er een aantal onderwerpen is waar een paar industrieën heel veel geld mee zullen gaan verdienen, maar de rest moet zo snel mogelijk openbaar worden. "

Het zal nog jaren duren voordat gentherapie ruim beschikbaar is. Eerst zal waarschijnlijk een hele serie genetische tests worden ontwikkeld. Die zullen aantonen of iemand een genetische ziekte heeft. Of een grote kans heeft een bepaalde ziekte te krijgen. Ook komen er genetische tests die vaststellen of iemand de juiste genetische constitutie heeft om op een bepaald medicijn te reageren. Moet de overheid de toelating van die tests net zo behandelen als medicijnen? Dus ze pas toelaten als werkzaamheid en bijwerkingen zijn onderzocht?

"Er is natuurlijk wel een verschil tussen tests en medicijnen. Een medicijn is een chemische stof die gevaarlijk kan zijn. Zo'n test is op zichzelf ongevaarlijk. Het is veel meer de vraag: wat test je, wat betekent het, moet er actie volgen, is die beschikbaar en is het hele traject zinvol. En als je als overheid een test niet zinvol vindt, komt de vraag of de overheid tegenwoordig nog een rol heeft om mensen daartegen te beschermen. Toch is de vergelijking met medicijnen wel handig. Daarvan hebben we twee typen. De over-the-counter-middelen koop je bij de drogist en de supermarkt en de receptgeneesmiddelen moeten door een arts worden voorgeschreven."

En waar moet de scheidslijn tussen 'toonbankmiddelen' en 'alleen op recept' bij de tests liggen?

"Het lijkt me bijvoorbeeld niet goed om mensen de gelegenheid te geven zichzelf op een risico op schizofrenie te testen, om eens een psychiatrische aandoening met een flinke erfelijke component te noemen. Je loopt dan zelfs het risico dat mensen zich naar de testuitslag gaan gedragen. Als je vindt dat de testuitslag - en dus de diagnose - op een of andere wijze vast verbonden is met een therapie, dan zou je zo'n test graag binnen het medisch bedrijf houden. Maar ik denk niet dat de overheid nog kan verhinderen dat iemand een test aanschaft. Het internet is altijd om de hoek en daar is alles te koop."

Is dat meteen een argument om ze dan maar vrij te geven?

"Nee, dat denk ik niet. De overheid kan de toegankelijkheid tot op zekere hoogte regelen. Er kan een categorie door de basisverzekering vergoede tests komen. Daarnaast zal er een vrije markt van internet- en drogisttests bestaan waar de overheid in ieder geval een zeker keurmerk aan moet geven, zodat mensen in ieder geval geïnformeerd kunnen zijn als ze er op eigen initiatief aan beginnen. Het is een kwestie van classificeren, maar je weet dat de normen snel zullen verschuiven. De zelftestdiscussie is ooit begonnen met de zwangerschapstest. De heersende mening was 25 jaar geleden dat een 16-jarig meisje zo'n test niet zomaar bij de drogist mocht kopen. Dat bezwaar hoor je nu nooit meer. Nu is er weer discussie over de hiv-test."

Met welk criterium neem je een test op in het pakket dat door de basisziektekostenverzekering wordt gedekt?

"Je kunt refereren aan het bevolkingsonderzoek. Uitgaand van de volksgezondheidsgedachte dat je alleen screening aanbiedt als er een genezende behandeling beschikbaar is, hebben we dat heel vaak tegengehouden. Een heleboel bevolkingsonderzoeken zijn afgewezen omdat het diagnosticeren zonder behandeling mensen belast. Maar dat is waarschijnlijk niet steeds vol te houden. Voor sommige patiënten betekent een diagnose kennelijk opluchting en een mogelijkheid om weer in de toekomst te kijken, hoe die ook is. Er zijn mensen die liever weten dan niet-weten."

Er zullen veel voorspellende test op de markt komen. Met de uitslag in de hand kunnen mensen dan besluiten hun leefwijze aan te passen. Amerikaanse sportartsen zeggen bijvoorbeeld dat jonge atleten die op high school gaan sporten moeten worden getest op het gen dat bepalend is voor familiale hartvergroting, wat bij topsport tot een plotse dood kan leiden. Moeten die actief worden aangeboden?

"Afgezien van het feit dat zoiets in Amerika ook wordt geroepen om schadeclaims te vermijden: zulke tests hebben zeker een nuttige functie. Zodra je weet dat je gevoelig bent voor tabaksrook, is het veel makkelijker om het roken te laten. Dus op het punt van leefstijl, op het punt van het wel of niet toelaten tot bepaalde beroepen en sporten, daar kan ik me heel goed voorstellen dat de vroegdiagnostiek een functie heeft. Maar je zult zien dat op het moment dat mensen zich op wat dan kunnen laten testen ze het ook willen doen. Net zoals mensen testjes in een tijdschrift maken, om te kijken of ze al bijna burnt out zijn, of een slechte relatie hebben, of hun kind mishandelen, of een depressie hebben. Dat gaat vast gebeuren."

En hoe moet de overheid daarmee omgaan? Aanmoedigen of afremmen?

"Allereerst krijgen we - is de verwachting - tests op het gebied van de pharmacogenomics. Iemand kan dan bepalen of een geneesmiddel bij hem zal werken, of juist bijwerkingen zal veroorzaken. Na zo'n test krijgt iemand een middel dat helemaal op zijn type receptor en metabolisme is ingesteld. Dat vermindert de bijwerkingen. Nu zijn er middelen tegen hoge bloeddruk waarvan we weten dat ze bij sommige Creoolse Surinamers minder goed werken dan bij de meeste Nederlanders. Als je alleen op etniciteit afgaat en een hele groep hetzelfde bloeddrukverlagende middel geeft, maak je een ruw onderscheid. Met een test kun je snel het juiste geneesmiddel vinden en verklein je de kans op bijwerkingen. Zoiets verbetert de zorg. Dat moet je stimuleren.

"Hier in het AMC weten we dat we, gezien de sociaal-economische en etnische kenmerken van onze patiënten, in een uitzonderlijke hoek van Nederland zitten. Wij hebben het er vaak over dat je veel standaardwaarden en richtlijnen toch zou moeten aanpassen. Neem bijvoorbeeld diabetes. De leeftijd waarop het aan te bevelen is om de bij de gemiddelde Nederlander een glucosetolerantietest te doen, om te kijken of iemand ouderdomssuikerziekte heeft, zou bij Hindoestanen een stuk lager moeten liggen. Maar nog beter is het om het cd-rommetje met iemands genoom even te lezen, dan af te gaan op etniciteit, want daarbinnen bestaat altijd nog veel variatie."

Zodra we een stap verder gaan met genetische tests komt het probleem van de verzekeringen om de hoek kijken.

"Kennis over risico is voor de schadeverzekeraar altijd een reden voor premiedifferentiatie. Iemand met een rieten dak op zijn huis betaalt ook een hogere brandverzekering. Bij een sociale verzekering zoals een ziekenfondsverzekering hebben we geen differentiatie van premie en van risico. Het verschil tussen een ziekenfondsverzekering en een particuliere ziektekostenverzekering is op het ogenblik niet groot omdat er weinig mogelijkheden zijn om naar risico te differentiëren, behalve naar leeftijd en dat is door regulering grotendeels voorkomen. Genetische vroegdiagnostiek biedt die mogelijkheid wel. De vraag voor de overheid is of ze dat toe wil laten of dat ze dat afdekt met de solidariteit van de sociale verzekering. Een argument daarvoor is dat niemand zijn genen kan kiezen. Je kunt kiezen voor een rieten dak, voor te hard rijden of voor parachutespringen, maar op het gebied van de genetica heb je geen keuze."

Welke rol moet de staat eigenlijk nog spelen in de gezondheidszorg? Is het het garanderen van de solidariteit, het beschermen van de zwaksten, het vaststellen van een minimumzorg? Of heeft de staat zelf ook nog belang bij een gezonde bevolking? Minister Borst heeft ter verdediging van hogere zorguitgaven wel eens gezegd dat een staat belang heeft bij een gezonde werkende bevolking. En ze voegde er aan toe dat de zorg zelf erg arbeidsintensief en dus ook de economie aanjaagt. Je zou bijna zeggen: de staat heeft er belang bij om enige ziekte in stand te houden.

"Het aardige is dat Borst in één klap gelijk krijgt, want de meeste mensen worden pas ziek na hun 65-ste. We hebben dus een gezonde werkbevolking die na afsluiting van hun werkzame leven allemaal op hun beurt korte tijd, dat wil zeggen vlak voor hun sterven, veel zorg nodig hebben. De verwachting is dat, als je door gentherapie veel ziekten uitschakelt, mensen oud kunnen worden zonder veel kosten te maken in de gezondheidszorg. Ik denk dat gentherapie ertoe leidt dat ziekten echt worden opgelost. Dus geen halfwaytechnology waarbij je chronische ziekten veroorzaakt. Ik denk dat het mooie is van die gentechnologie. En over één ding zullen we het snel eens zijn: de samenleving functioneert beter als de mensen gezond zijn. En uiteindelijk moet je kiembaangentherapie ook gewoon doen. Het is natuurlijk onzin om in families met een ernstige erfelijke ziekte het ziekmakende gen alleen bij individuen uit te schakelen, maar de nakomelingen steeds opnieuw de kans op de ziekte te geven. De ethici vinden nog steeds dat het niet moet, maar als je met mensen met een erfelijke ziekte praat, willen die niets anders dan hun kinderen vrijwaren voor de ellende die ze doormaken."

Zie ook:

Van wie zijn uw genen? (17 juni 2000)