NIEUWSSELECTIE  
  KORT NIEUWS  
  RADIO & TELEVISIE  
  MEDIA  

Snel bloed

De Omloop Het Volk opent dit weekend het wielerseizoen. Daarmee is ook de jacht op de onopspoorbaar geachte epo-doping weer open. Volgens epo-deskundige prof.dr. J.J. Marx is epo echter best aantoonbaar.

Wim Köhler

EPO is een van de weinige farmaceutische middelen die de prestaties van wielrenners en andere duursporters verhogen. Een goede renner verandert door EPO in een gele-truikandidaat. De zuurstofopname neemt met 8 procent toe en de tijd dat een flinke inspanning wordt volgehouden met 16 procent. Het gebruik van EPO is verboden door het Internationaal Olympisch Comité en ook door de Internationale Wielerunie (UCI, de wielertaal is Frans). Maar dopingbestrijders hebben grote moeite met EPO. Het groeihormoon voor rode bloedcellen (zie kader) is in urine en bloed van de renner vlak voor en na een koers niet te detecteren, terwijl hij er wel profijt van heeft. Een standaardkuur met EPO duurt drie tot vijf weken, waarbij de renner twee- of driemaal per week een EPO-injectie neemt. Het prestatieverhogende effect begint na een week en houdt 2 3 maanden aan. Maar EPO is slechts tot een etmaal na een injectie goed aantoonbaar. Veel renners in grote ploegen zijn tegenwoordig niet het hele seizoen actief. Een renner schrijft zich vaak een maand niet in voor wedstrijden, om rust te nemen en te trainen voor een piek. Dopingcontrole vindt dan niet plaats. Een onaangekondigd bezoek tijdens zo'n trainingsperiode geeft een dopingcontroleur een kans om eventueel verhoogd EPO in de urine aan te tonen. De pakkans neemt flink toe als de controleur twee dagen later nog eens op de stoep staat.

Wanneer EPO-controle op niet-wedstrijddagen in de wielrennerij aan de orde komt voeren de officials steevast aan dat gespoten EPO niet te onderscheiden is van het lichaamseigen EPO dat ieder mens nu eenmaal zelf (in zijn nieren) maakt om het aantal rode bloedcellen op peil te houden. Maar klinisch chemici van het universiteitsziekenhuis in Uppsala (Zweden) publiceerden vijf jaar geleden al een methode om in urine en bloed gespoten EPO te onderscheiden van het door het eigen lichaam geproduceerde EPO (Med Sci Sports Exerc (1995) vol 27, pag. 1569-1576). Ieder mens maakt eigen EPO-varianten die langs elektrische weg (elektroforese) te scheiden zijn. Het verschil zit in aan het eiwit vastzittende suikerverbindingen. Het als doping gebruikte medicijn recombinant humaan EPO (rhEPO) wordt geproduceerd in gekweekte cellijnen van hamstereicellen en heeft ook zijn eigen karakteristieke suikerstaarten. "Dopingcontrole is alleen rechtvaardig en zinvol als er een redelijke pakkans is voor alle gebruikers", vindt prof.dr. J.J. Marx, hoogleraar interne geneeskunde aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht. "Dat blijft toch moeilijk als je sporters buiten competitie binnen een etmaal moet betrappen." Marx is EPO- dopingdeskundige tegen wil en dank. Zijn researchgebied is de ijzerstofwisseling. Via de ijzerstapelingsziekten en ziekten door ijzertekorten kwam hij vanzelf bij de vorming van rode bloedcellen, want veel van het lichaamsijzer is opgenomen in het zuurstoftransporterende hemoglobine in die bloedcellen.

Marx was lid van het driemanschap dat eind vorig jaar onderzocht of Rabobankrenner Erik Dekker EPO heeft gebruikt. Dekker had op 9 oktober 1999, de dag vóór de wegwedstrijd voor het wereldkampioenschap wielrennen in Verona, een hematocrietwaarde van 52 en mocht niet starten. De commissie concludeerde dat Dekker geen blaam treft. Een te lang aangetrokken stuwbandje tijdens de bloedafname heeft Dekkers hematocrietwaarde wellicht verhoogd. Marx: "Dat stuwbandje kwam ruim in het nieuws, maar ons oordeel is gebaseerd op de beoordeling van een reeks bloedwaardemetingen van Dekker in de voorafgaande maanden. Op basis van een eenmalige meting kun je geen goede uitspraak doen."

Een maandelijkse bloedafname van iedere coureur, waarbij in eerste instantie enkele eenvoudige bloedwaarden worden gemeten, is voor Marx de sleutel tot het aantonen van EPO-spuiten. Cruciaal is dat een deel van het bloedmonster bewaard blijft voor verdere en duurdere analyse van bijzondere bloedeigenschappen als de uitslag van een goedkope meting verdacht is. Marx: "Dan kan een ploeg met 20 renners voor 40.000 gulden per jaar aan een waterdichte controle worden onderworpen. Ik moet als wetenschapper een slag om de arm houden, maar ik weet eigenlijk zeker dat je kunt zeggen of een renner EPO heeft gebruikt. Je kunt het EPO-gebruik dan ook onderscheiden van de effecten van hoogtestages. Laat ik duidelijk zijn, het hóeft van mij niet, je kunt het ook bij de huidige gezondheidscontroles laten. Maar in de sportwereld is afgesproken dat EPO-gebruik verboden is, terwijl hoogtestages en die hypoxische tenten wel zijn toegestaan. Als medicus begrijp ik zo'n spelregel niet, maar als hij er is, moet je er voor de eerlijkheid ook in investeren om hem goed te controleren. Toen de gezondheidscontroles in 1997 werden ingevoerd heb ik al gezegd dat het een vrijbrief zou zijn om met welke maatregelen dan ook de hematocriet te verhogen tot net onder de 50."

De normale hematocrietwaarde van wielrenners en andere topsporters ligt waarschijnlijk lager dan in de normale bevolking. Mannen hebben gemiddeld 46, vrouwen 41. Sporters lijden allemaal in lichte mate aan inspanningsbloedarmoede, ondanks ruim gebruik van voedingssupplementen met ijzer, vitamine B en foliumzuur. Prof.dr. W. Saris van de afdeling humane biologie van de Universiteit van Maastricht bekeek na het instellen van de gezondheidscontroles nog eens de oude bloedmonsters van professionele renners die in 1984 door zijn lab werden gecontroleerd (The Lancet, 28 nov 1998). Hij vond een hematocriet van gemiddeld 43. Tijdens de Tour de France van 1984 daalde het gemiddelde van 45 tot 42. Saris concludeert dat de afkapwaarde van 50 niet snel mensen onterecht uit zal sluiten.

Colombianen

Die lage waarden zijn verleden tijd. De UCI weet dat een grote groep renners in 1988 nog een gemiddelde hematocriet van 43,5 had. In 1997 was die gestegen tot 45,5. Ondanks die lage waarden in de jaren tachtig, waarbij geen renner boven de 50 kwam, heeft de UCI na invoering van de gezondheidstests in 1997 aan een aantal professionele renners vrijstelling verleend omdat ze van nature een hematocriet boven de 50 hebben. Zeven van hen zijn Colombianen die het merendeel van het jaar op hoogten van 3.000 tot 4.000 meter leven. Nu is wielrennen nog een Europese sport maar als andere sporten ook EPO-controles gaan invoeren (EPO is effectief in alle duursporters) wordt het hanteren van de grens steeds moeilijker.

Sportarts P. Vergouwen van het topsportmedisch centrum van het Universitair Medisch Centrum Utrecht toonde, samen met Marx, aan dat invoering van de afkapwaarde van 50 veel topsporters onterecht zal uitsluiten. Zij publiceerden de meetwaarden van de atleten van Europees, wereld- of Olympisch niveau die in het Utrechtse centrum worden gevolgd, vergeleken met een controlegroep (Int J Sports Med (1999) vol 20, pag 538-541). Marx: "De laaglanders onder de atleten hadden dezelfde hematocrietverdeling als de niet-sportende controlepersonen. Maar er zaten ook heel wat Ethiopische en Keniaanse lange-afstandslopers bij en daarvan had 20 procent een hematocriet boven de 50. Dat zijn hoogvlaktebewoners. Die meetwaarden zijn in overeenstemming met metingen bij volkeren die op hoogte leven. Mensen die in Bolivia en Nepal tussen de 3. 500 en 4.000 meter leven hebben gemiddeld een hematocriet boven de 50. In een groep Bolivianen die op 6.000 meter leeft is zelfs 62 gemeten."

Bij de wielrenners is de hematocrietmeting een gezondheidsmaatregel, maar over de gezondheidsrisico's van een hoge hematocriet bestaat weinig zekerheid. Een hoog percentage bloedcellen in het bloedvolume geeft visceus (dik) bloed, maar van hooglanders is het niet bekend dat zij meer last hebben van verstopte en aangetaste bloedvaten dan laaglanders. Marx: "Ik kan onmogelijk zeggen dat wielrenners met een hoge hematocrietwaarde van, zeg 52, een gezondheidsrisico lopen. Eigenlijk weten we niet welke hematocriet gezond is. Bij nierpatiënten die afhankelijk zijn van dialyse maken de nieren geen EPO meer. Vóór het EPO-tijdperk leden zij aan ernstige bloedarmoede. Aanvankelijk werd hun hematocriet tot 35 opgehoogd. Toen EPO ruimer beschikbaar kwam probeerde men hogere waarden, maar toen nam de sterfte aan hart- en vaatziekten toe. Bij nierpatiënten wordt nu 35 als streefwaarde gehanteerd. Aan de andere kant van het hematocrietspectrum heb je mensen met de ziekte polycytemia vera die te veel bloedcellen aanmaken. Je stelt de diagnose alleen bij mensen met een hematocriet boven de 55. We weten dat die mensen grotendeels overlijden door hart- en vaataandoeningen en dat we een hematocriet beneden de 45 moeten nastreven. Wat een veilige waarde is voor topsporters weet niemand. Je kunt 50 nemen, of 52, wat de skifederatie lang heeft gedaan, maar je kunt net zo goed veiliger gaan zitten en 47 nemen." Vergouwen en Marx kregen in reactie op hun artikel over hoog- en laaglandsporters een brief van Scandinavische onderzoekers die vonden dat de hemoglobineconcentratie een betere maat is. En inderdaad, zegt Marx, bij een heranalyse vallen de curven van hemoglobineconcentraties (Hb) van de hoog- en laaglandatleten onder de toegestane limiet van 11,5 die de internationale skifederatie (FIS) vorig jaar heeft ingesteld. De FIS is vorig jaar van de hematocrietmetingen afgestapt. Marx: "Daar hebben ze gelijk in. De hematocriet is een slechte fysiologische maat. Rode bloedcellen kunnen sterk variëren in grootte en in hemoglobinehoeveelheid. De prestatieverhoging is direct gerelateerd aan het hemoglobinegehalte, niet aan het celvolume. De verhouding tussen de hemoglobine- en EPO- concentratie is een goede maat. Na een EPO-kuur is het Hb hoog maar de eigen EPO-productie is wat verlaagd. Als ik bij iemand met een normaal Hb een heel lage EPO zie, dan weet ik dat de EPO is teruggereguleerd en dat er dus EPO is gespoten. Daarna zou je nauwkeuriger in de reeks meetwaarden van de sporter moeten kijken. De EPO-bepaling is duur - 75 tot 100 gulden, schat ik - maar is tegenwoordig als routine beschikbaar. De UCI heeft gezegd dat zo'n maandelijkse test te bewerkelijk en te duur is. Maar theoretisch verschaft het een methode om hoogtestage en EPO te onderscheiden. Ik heb één twijfel: als je heel geregeld kleine hoeveelheden EPO geeft rolt het er misschien niet uit, maar ik weet niet of dat nog een effect op de prestaties van de renner heeft."

Met medewerking van Jaap Bloembergen.

Bloedproductie verraadt EPO-gebruik

Een rode bloedcel leeft ongeveer 120 dagen. In het bloed van een gezond mens circuleren er steeds zo'n 25.000 miljard. Dagelijks worden er 200 miljoen afgebroken en rijpen er evenzoveel tot volwaardig werkende rode bloedcel (erytrocyt). Erytrocyten transporteren zuurstof van de longen naar het weefsel en kooldioxide weer terug.

Alle bloedcellen, dus ook de witte bloedcellen van het afweersysteem en de bloedplaatjes die belangrijk zijn bij de bloedstolling, ontstaan uit de pluripotente bloedstamcel. Bij volwassenen liggen die cellen - gestaag delend - in het beenmerg van ribben, ruggenwervels, borstbeen en darmbeen.

Een pluripotente bloedstamcel differentieert via een tiental tussenstadia tot rode bloedcel. De ontwikkeling staat onder invloed van verschillende groei- en differentiatiefactoren. Deze eiwitten maakt het lichaam bij behoefte aan bloedcellen.

Erytropoïetine (EPO) is een van die groeifactoren, maar wel één die van groot belang is voor het aantal rode bloedcellen. EPO stimuleert de aanmaak van reticulocyten, het laatste voorstadium van de erytrocyt. Alle andere voorstadia van rode bloedcellen verblijven in het beenmerg. EPO stimuleert ook de uitscheiding van reticulocyten in de bloedbaan. Als de reticulocyt in het bloed komt, duurt het nog een dag of vier tot het een rijpe rode bloedcel is die volop aan het zuurstoftransport deel neemt.

IJzer, aminozuren en koolstofbronnen als suiker of vet zijn nodig voor de opbouw van de bloedcellen. Ook de vitamines B en foliumzuur, die DNA- synthese stimuleren, zijn onmisbaar.

Voor een goed functie is hemoglobine onontbeerlijk. Vanaf het stadium van de basofiele erythroblast maken de cellen steeds meer van dat zuurstoftransporterende eiwit, totdat wel een derde van de cel uit hemoglobine bestaat. Een hemoglobinemolecuul bestaat uit vier grote eiwitdelen en een kleine schijfvormige heemgroep, waarbinnen, in een holte, een ijzerion (Fe) ligt. Daaraan bindt in de longen, bij een hoge partiële zuurstofdruk, losjes een zuurstofatoom. In zuurstofarmer weefsel laat dat net zo makkelijk en snel weer los. De celkern en andere celstructuren die nodig zijn voor de meeste eiwitproductie verschrompelen tijdens de rode-bloedcelrijping en worden de cel uitgewerkt. Rijpe rode bloedcellen zijn de enige lichaamscellen zonder celkern.

De eiwitten die betrokken zijn bij de rode-bloedcelrijping zijn na een EPO-shot massaal aanwezig en verraden EPO-gebruik, zelfs als dat groeihormoon zelf al weer verdwenen is. Om het ijzer in de heemgroep te zetten zijn bijvoorbeeld al een aantal eiwitten nodig. In het lichaam ligt ijzer opgeslagen gebonden in het molecuul ferritine. Circulerend in het bloed zijn de ijzermoleculen gebonden in transferrine. Om het ijzer over te dragen aan de onrijpe bloedcellen bindt transferrine aan een transferrinereceptor op de celwand. Een hoge concentratie EPO zorgt er niet alleen voor dat er een tijdlang verhoudingsgewijs meer reticulocyten in het bloed circuleren, maar ook dat ze per cel meer transferrinereceptoren bevatten. De concentraties transferrine en transferrinereceptor, en hun verhouding ten opzichte van de plasma- eiwitten kunnen waarschijnlijk de effecten van gespoten EPO onderscheiden van de gevolgen van hoogtestages.

Zie ook:

Dossier Tour de France 1998
Onderzoekers: haal EPO van dopinglijst (7 augustus 1998)