Probleembaby's

In 1983 zag in Nederland de eerste reageerbuisbaby het licht. Komende woensdag promoveert arts-epidemioloog Simone Buitendijk op de nadelige gevolgen van deze wijze van bevruchting. 'Vrouwen moeten hun kinderen eerder plannen.'

Mariël Croon

HET WAS MET zijn eigen sperma dat de Engelse zoöloog Robert Edwards, tijdens doorwaakte nachten in zijn laboratorium, eicellen probeerde te bevruchten die hij had gekregen van bevriende gynaecologen. Overgeschoten bij gynaecologische operaties. Edwards kon ze hoogstpersoonlijk in de operatiekamer komen afhalen. Of de vrouwen in kwestie daar toen, in de jaren zestig, toestemming voor hadden gegeven, vermeldt de historie niet. Edwards kon niet bevroeden dat hij met zijn gefrutsel uiteindelijk een revolutie in gang zou zetten. Hij maakte de weg vrij voor bevruchting in een petrischaaltje: in vitro fertilisatie ( IVF). Maar ook voor draagmoederschap, eiceldonaties, wetenschappelijk onderzoek met embryo's, pre-implantatiediagnostiek, postmenopauzale moeders en zelfs kloneren. Die revolutie voltrok zich pas nadat Edwards Patrick Steptoe had ontmoet, een gynaecoloog die zich had gespecialiseerd in kijkoperaties. Met die techniek kon Steptoe uit vrouwenbuiken rijpe eicellen oogsten. Hetgeen uiteindelijk resulteerde in de geboorte van de eerste reageerbuisbaby, Louise Brown, in 1978 in Engeland.

De euforie was groot. Zo groot dat, toen de kleine Louise vlak na de geboorte door vier kinderartsen gezond was verklaard, niemand zich nog druk maakte om de veiligheid van de IVF-methode. Of zich op lange termijn nog bijwerkingen zouden voordoen, of Louise zelf wel vruchtbaar zou zijn - dokters, wetenschappers en overheden lieten zich er weinig aan gelegen liggen. Het succes van de IVF-behandeling werd voortaan afgemeten aan het percentage zwangerschappen dat tot stand kwam. Hoe meer, hoe beter. Om de kansen te verhogen, plaatsten IVF-artsen niet één, maar twee of drie embryo's terug in de baarmoeder. Kwamen die allemaal tot wasdom, dan kreeg de vrouw die tot dan met vruchtbaarheidsproblemen had geworsteld een twee- of soms zelfs een drieling. Met alle risico's van dien: meerlingen hebben nu eenmaal een verhoogde kans op complicaties tijdens de zwangerschap of de eerste levensweken.

ENORME VLUCHT

Sinds in 1983 de eerste Nederlandse reageerbuisbaby het licht zag, heeft IVF ook hier een enorme vlucht genomen. Eén op de zeventig kinderen - zo'n drieduizend op 200.000 jaarlijkse geboortes - wordt na IVF geboren. Het heeft zeventien jaar geduurd voordat er degelijke onderzoeksresultaten bekend werden over de gevolgen van IVF. Die zijn er. Kinderen geboren na een IVF-behandeling hebben een vijf keer zo grote kans op een vroeggeboorte en een laag geboortegewicht (minder dan vijf pond) als natuurlijk verwekte kinderen. Dat komt vooral door het grote aantal tweelingen: uit 25 tot 30% van alle IVF- zwangerschappen wordt een meerling geboren. Toch hebben ook IVF- éénlingen een anderhalf keer zo grote kans om drie tot acht weken te vroeg ter wereld te komen: 9,3% in plaats van 5,2%, respectievelijk 6,9% in twee grote groepen die ter vergelijking dienden. Ze wegen bovendien gemiddeld 186 gram minder dan de 3433 gram van natuurlijk verwekte kinderen. Het lagere gewicht is voor een deel terug te voeren op de zwangerschapsduur en op de gezondheid, het roken en het alcoholgebruik van de moeder. Nadat voor tal van zulke invloeden is gecorrigeerd, blijft de kans op een vroeggeboorte na IVF nog steeds verhoogd tot 7 9%, en wegen de IVF-eenlingen gemiddeld 150 gram minder dan natuurlijk verwekte, vergelijkbare kinderen. Na alle correcties wegen ze nog steeds 90 gram minder dan gemiddeld. Deze resterende verschillen zijn hoogstwaarschijnlijk toe te schrijven aan de IVF- procedure zelf, die kennelijk de ontwikkeling van de baby kan verstoren. Dat blijkt uit het onderzoek van arts-epidemioloog Simone Buitendijk van TNO-Preventie en Gezondheid, die op 7 juni promoveert aan de Universiteit Leiden. Alle Nederlandse IVF-klinieken, en meer dan tweeduizend IVF-moeders werkten aan het onderzoek mee. Hun gegevens werden vergeleken met de geboortegegevens van twee grote groepen natuurlijk verwekte kinderen. De ene groep bestond uit kinderen die een consultatiebureau bezochten, de andere is opgenomen in de Landelijke Verloskundige Registratie van verloskundigen, huisartsen en gynaecologen van 1995 en omvat bijna alle kinderen die in dat jaar in Nederland geboren werden. Buitendijk vergeleek de IVF-kinderen overigens ook met kalfjes. Koeien en vrouwen hebben genoeg met elkaar gemeen, vindt Buitendijk, om de vergelijking tussen reageerbuiskalveren en -baby's 'wetenschappelijk waardevol' te maken. Uit onderzoek bij dieren blijkt dat ook IVF-kalfjes zich in de baarmoeder minder goed ontwikkelen dan natuurlijk verwekte embryo's. Anders dan bij mensen worden de kalveren groter en worden ze later geboren. Bij beesten is dat een slecht teken, vergelijkbaar met een te laag geboortegewicht bij mensen. En dat terwijl IVF-koeien niet onvruchtbaar zijn, evenmin als de verwekkende stieren. Dáár kan het dus niet aan liggen, constateerden de onderzoekers. Ook zij wijten de groeistoornissen aan de reageerbuisbevruchting zélf.

Er zijn genoeg momenten dat er, in theorie, zulke bijwerkingen kunnen optreden. Het begint al bij de hormonen die een vrouw moet nemen om de eierstokken aan te sporen tot een flinke productie van rijpe eicellen. Daarvan is niet bekend of ze invloed hebben op de zwangerschap of de baby. Tijdens het opzuigen van de eicellen zouden die kunnen beschadigen. De vloeistof in het petrischaaltje, waarin de bevruchte eicellen een dag of twee dobberen om zich tot embryo te ontwikkelen, beïnvloedt wellicht de groei. Bij koeien experimenteren de onderzoekers inmiddels met een minder voedzame vloeistof. De innesteling in de baarmoeder kan verstoord raken doordat het embryo daar op een onnatuurlijke manier belandt. En in laatste instantie kan het invriezen van de overtollige embryo's, om ze voor een volgende bevruchtingspoging te bewaren, schadelijk zijn.

De precieze toedracht bij vrouwen is niet bekend, maar Buitendijk heeft er wel een idee over. "De hormoonbehandeling zou wel eens mee kunnen spelen. Het slijmvlies van de baarmoeder, waarin het embryo zich nestelt, wordt daardoor onnatuurlijk dik." Haar bevindingen steunen deze hypothese. Geheel tegen verwachting ontdekte Buitendijk dat ingevroren embryo's minder kans hebben op complicaties dan verse. Dat kan heel goed aan de hormoonbehandeling liggen: in de maand dat er ingevroren embryo's worden teruggeplaatst, hoeven er geen verse eitjes geoogst te worden. De moeder heeft dan geen hormonen gebruikt om een eisprong op te wekken, het baarmoederslijmvlies is ook niet extra dik geworden.

Toch, zegt Buitendijk, is de IVF-procedure niet haar grootste zorg. De belangrijkste gezondheidsrisico's ontstaan door de meerlingzwangerschappen. Wegens die risico's worden er vrijwel nooit meer dan drie embryo's teruggeplaatst, maar twee is de regel. Dat loont. Vrouwen krijgen van de verzekering drie behandelingen vergoed, en willen hun kans op zwangerschap zo groot mogelijk maken. Daar komt nog bij dat een kliniek een minimum percentage zwangerschappen per jaar moet behalen om de vergunning te behouden. Buitendijk: "Veel onvruchtbare paren denken: één is leuk, twee is nog leuker, en zien geen problemen in een tweelingzwangerschap."

SPERMAKWALITEIT

Gynaecoloog Didi Braat maakt dat in de praktijk regelmatig mee. Zij is hoofd van de afdeling voortplantingsgeneeskunde in het Universitair Medisch Centrum Nijmegen en voorzitter van de sectie fertiliteit van de gynaecologenvereniging. "Het is aan ons artsen om de risico's duidelijk te maken. Patiënten kúnnen besluiten maar één embryo te laten terugplaatsen. En wij zouden kunnen differentiëren. Bij vruchtbare vrouwen onder de 32, van wie de man een slechte spermakwaliteit heeft, mondt vijftig procent van de IVF- zwangerschappen uit in een tweeling, omdat er vrijwel altijd twee embryo's worden teruggeplaatst. Als je bij die groep één embryo inbrengt, heb je minder complicaties en toch veel zwangerschappen. Terwijl je bij een vrouw van 38, bij wie de kwaliteit van de eicellen snel achteruitgaat, twee en soms misschien zelfs drie embryo's terugplaatst." In Groningen hoopt hoogleraar voortplantingsgeneeskunde Maas Jan Heineman binnenkort van start te gaan met een nieuw behandelprogramma. Daarbij wordt maar 'een vleugje stimulatie' gebruikt: zo weinig hormonen dat je kunt spreken van een natuurlijke menstruatiecyclus waarbij er maar één eicel rijpt. Waar op dit moment maar eens in de drie maanden een IVF-poging wordt gedaan, wil Heineman er elke maand een doen. Hoewel de kans op succes per cyclus groter zal zijn op de gangbare manier, verwacht hij in een halfjaar, na maximaal zes pogingen, met de nieuwe manier evenveel zwangerschappen tot stand te brengen. Het wachten is op geld om het nieuwe programma te bekostigen. Het zou sowieso helpen als er niet drie maar zes behandelingen worden vergoed, denkt Didi Braat, waarbij dan vaker één in plaats van twee embryo's worden teruggeplaatst. Het geeft rust, en de meeste mensen zouden er toch geen gebruik van maken. Dat blijkt uit recent onderzoek aan de Vrije Universiteit in Amsterdam, naar de kosteneffectiviteit van IVF. Daar werd een groep paren met onbegrepen onvruchtbaarheid of van wie de man 'zwak zaad' had, door het lot verdeeld in twee groepen. De ene onderging een IVF-poging, bij de andere werd geconcentreerd sperma rechtstreeks in de baarmoeder gebracht. De methoden bleken uiteindelijk even effectief. Weliswaar was de kans op een zwangerschap hoger na een IVF-poging, maar veel vrouwen stopten daar al na een of twee keer mee omdat ze de spanning niet meer aankonden. IVF was overigens veel duurder: een IVF-kind kostte gemiddeld ruim 27.000 gulden, een kind verwekt door inseminatie met opgewerkt sperma 8. 000 tot 10.000 gulden. Buitendijk onderzocht in hoeverre de IVF-paren gebukt gingen onder hun onvruchtbaarheid of de behandeling. Cognitief en lichamelijk functioneerden ze niet anders dan gemiddeld, maar op het sociale en emotionele vlak hadden de IVF-stellen aantoonbaar meer problemen. Dat gold vooral voor de jonge vrouwen en mannen, tussen de 21 en de 30, in de onderzoeksgroep. Zij hadden gemiddeld een lager opleidingsniveau dan de oudere stellen, en vaker het idee dat ze pas gelukkig zouden zijn als ze kinderen zouden hebben. Zulke ingesleten ideeën verhogen de stress van de behandeling, zo blijkt uit buitenlands onderzoek. Deze patiënten moeten meer begeleiding krijgen, vindt Buitendijk, om ze van hun irrationele ideeën over ouderschap af te helpen.In de kliniek van Braat wordt ook onderzoek verricht naar de stress die vrouwen ondervinden tijdens een IVF-procedure. Braat: "Als vrouwen maar niet zwanger worden, vragen ze: 'is het psychisch dokter?' Daar hebben we nog geen harde gegevens over, maar de eerste, voorzichtige resultaten wijzen uit dat angstige vrouwen minder kans op zwangerschap hebben. Het zou mooi zijn als we aan die angst iets konden verbeteren, vooral als dat ook nog de kans op een zwangerschap zou vergroten. Dat lijkt met counselling inderdaad mogelijk te zijn, afgaand op Amerikaans onderzoek."

Schadelijke effecten

Buitendijk en Braat lopen voor hun gevoel achter de feiten aan door het gebrek aan wetenschappelijke informatie. "Het is voor ouders heel belangrijk om te weten hoe de kansen van hun kind liggen", zegt Buitendijk. "Het blijkt dat ze vaak gefrustreerd zijn omdat er zo weinig bekend is. Ze willen de risico's betrekken in hun beslissing om al dan niet aan IVF te beginnen." Het effect van IVF is weliswaar klein, vergelijkbaar met roken, maar niet zonder betekenis.

Groeivertraging en vroeggeboorte verhogen de kans op ziekte rond de geboorte en geven gezondheidsrisico's op lange termijn. De Gezondheidsraad signaleerde in 1997 en 1998 in twee rapporten dat nieuwe voortplantingstechnieken bij mensen worden getest zonder dat voldoende vooronderzoek naar de mogelijk schadelijke effecten is gedaan bij dieren. Dat betekent 'dat mogelijke veiligheidsrisico's worden afgewenteld op de vrouw en het (...) kind', wat volgens de raad 'onaanvaardbaar' is. Een verzoek van Simone Buitendijk van TNO- Preventie en Gezondheid om subsidie voor een vervolgonderzoek, waarbij kinderen langer gevolgd konden worden, werd in 1997 afgewezen door de daarvoor geëigende fondsen en door het ministerie van VWS. Voor 1998 en 1999 zou daarvoor geen geld beschikbaar zijn, schrijft de directeur curatieve somatische zorg N. Oudendijk namens minister Borst. Hij voegt eraan toe dat onderzoek naar IVF 'in eerste instantie door de universiteiten en onderzoeksinstellingen zelf en met eigen middelen ter hand dient te worden genomen'. Ook voor 2001 ziet VWS geen mogelijkheden. Intussen gaan de ontwikkelingen in de voortplantingstechnologie door. Zo werd in 1992 bij toeval een nieuwe techniek ontdekt. In het laboratorium prikte iemand per ongeluk een eicel aan, waarna door het gaatje een zaadcel binnendrong. Het echtpaar had drie eicellen ingeleverd en de per ongeluk aangeprikte eicel bleek de enige die bevrucht raakte. Daarmee was ICSI geboren: de intra- cytoplasmatische sperma-injectie, een bijzondere vorm van IVF. Mannen met zwak, weinig beweeglijk zaad, dat niet sterk genoeg is om op eigen kracht een eicel te torpederen, kunnen nu toch een genetisch eigen kind krijgen. Artsen kunnen nu aan vrijwel alle onvruchtbare stellen hoop bieden op een genetisch eigen kind.

Alweer was de euforie groot. Zo groot, dat er inmiddels wereldwijd tienduizenden ICSI-kinderen rondlopen. En weer werd er, in elk geval in Nederland, niet meteen onderzoek verricht naar de gezondheid van de ICSI-kinderen. In België wel. Aan de Vrije Universiteit in Brussel, waar ICSI werd ontdekt, heeft hoogleraar embryologie en reproductieve gynaecologie André van Steirteghem meer dan zesduizend kinderen gevolgd. IVF-kinderen lijken geen verhoogde kans te hebben op aangeboren afwijkingen. De ICSI-kinderen daarentegen, hebben een verhoogd risico op een zogenoemde geslachtsgebonden afwijking: meisjes die een vrouwelijk chromosoom missen, of jongetjes die er een te veel hebben. De kans daarop is verdubbeld, van drie op de duizend naar zes op de duizend - nog altijd een heel kleine kans. Het is geruststellend, hoewel niet is gezegd dat het hierbij blijft, want ICSI heeft de paradox van de erfelijke onvruchtbaarheid - in elk geval in theorie - leven in geblazen. Mannen met onbeweeglijke spermacellen, die tot voor kort geen nakomelingen konden verwekken, kunnen dat door ICSI wel. "Bij een deel van de onvruchtbare mannen", zegt Van Steirteghem, "ontbreken stukjes DNA op het Y-chromosoom. Die afwijking kunnen ze nu doorgeven aan hun zonen, die dan ook onvruchtbaar worden. Of dat ook werkelijk het geval is, moet blijken als de ICSI-kinderen volwassen zijn en zelf kinderen willen krijgen."

Bij mannen die geen levend zaad voortbrengen kunnen met een naald zaadcellen uit de teelballen of bijballen worden gezogen. Deze nieuwste technieken mogen in Nederland voorlopig niet worden toegepast

VERSTOPTE EILEIDERS

Op de keper beschouwd is van IVF na twintig jaar nog niet bekend hoe effectief de methode nu eigenlijk is. Aanvankelijk was de behandeling bedoeld voor vrouwen met verstopte eileiders, voor wie dit het enige alternatief was. Inmiddels wordt IVF ingezet bij álle stellen met onbegrepen onvruchtbaarheid. Formeel pas na vier jaar vruchteloos proberen, maar als de biologische klok tikt of vrouwen wanhopig zijn, bieden artsen de behandeling eerder aan. Een aantal van hen zou zónder IVF uiteindelijk ook wel zwanger geworden zijn. Met andere woorden, schrijft Buitendijk in haar proefschrift, IVF is niet gebaseerd op wetenschappelijk bewezen nut. Ze vindt het een 'vrij onthutsende conclusie', gezien de wijdverbreide toepassing, de kosten, de belasting voor vrouwen en de risico's.

Toch is er, ondanks alle onzekerheden, een belangrijk succes geboekt, weet Buitendijk te vertellen. Een wetenschappelijk succes, dat ze nota bene uit de Privé heeft moeten lezen: Natalie, de jongere zus van Louise Brown, die ook door IVF was verwekt, is inmiddels moeder geworden. Daarmee is ze het eerste IVF-kind dat bewijst zelf vruchtbaar te zijn. Door op 17-jarige leeftijd een kind te baren, heeft ze, bedoeld of onbedoeld, de onvruchtbaarheid afgewend die haar moeder destijds trof - door infecties van de eileiders of door veroudering. De vruchtbaarheid van vrouwen neemt al na het tweeëndertigste jaar af. Moeten vrouwen hun kinderen eerder plannen? "Absoluut", zegt Buitendijk resoluut. "We zijn zo gewend het allemaal te regelen. In Nederland hebben we het hoogste percentage oudere moeders en het laagste percentage tienermoeders. Een zwangerschap voorkomen, dat wordt ons met de paplepel ingegoten. We zijn er heel goed in. De keerzijde is de angst ervoor. Vrouwen krijgen het idee dat je zó zwanger bent. In de praktijk kan dat flink tegenvallen."