De 'tripeltherapie' zorgt ervoor dat aidspatiënten langer leven. Maar de sterfte als gevolg van de bijwerkingen neemt toe. De zoektocht naar een vaccin gaat voort.

Wim Köhler

BIJWERKING VAN geneesmiddelen is - eind 1999 in Nederland - het grootste probleem bij de aidsbehandeling. ,,En dat is te danken aan het succes van de aidsmedicijnen, vergeet dat niet. Aidspatiënten leven langer'', voegt prof.dr. Joep Lange, directeur van het nationale aidstherapie-evaluatiecentrum NATEC in Amsterdam, er in één adem aan toe.

Sinds 1996 kunnen aidspatiënten in Nederland en elders in de rijke Westerse wereld tripeltherapie krijgen. Het is een combinatie van drie geneesmiddelen tegen aids. Uit het vijftiental nu verkrijgbare medicijnen die het aids-veroorzakende HIV in zijn groei belemmeren zijn diverse cocktails samen te stellen.

Monotherapie met één medicijn was onvoldoende om de groei van het virus te remmen. Met twee lukte het ook nog niet. Maar een cocktail van drie reduceert de virusbelasting van de patiënt tot niet of nauwelijks waarneembare aantallen. De afweercellen waarin het virus groeit (de CD4+-T-cellen) herstellen zich tot populaties die in staat zijn de patiënt tegen infecties te beschermen.

Lange: ,,Genezing brengt de tripeltherapie niet. Wij hebben daar nooit in geloofd, andere onderzoekers wel. Wij zijn indertijd onmiddellijk een kleine studie met vijf middelen begonnen. Ook daarbij bleef nog virus achter. Na jaren zijn er nog altijd cellen waarin je virus-RNA vindt. Er is bijvoorbeeld een populatie rustende T-cellen die je niet bereikt met je medicijnen als je ze niet activeert. Dat is inmiddels geprobeerd. De volgende stap wordt waarschijnlijk een poging om genezing te bereiken door een beenmergtransplantatie.''

De tripeltherapie of HAART (highly active antiretroviral therapy) begon drie jaar geleden met een moeilijk vol te houden regime van een twintigtal, verspreid over de dag in te nemen, pillen en capsules. De patiënt moest zijn eetgewoonten en dieet aanpassen. Lange: ,,Dat leidde tot therapie-ontrouw. In Nederland volgen we de therapieresultaten van zoveel mogelijk mensen met HIV-besmetting. Aan die studie doen nu 3.150 mensen mee die vanuit 22 ziekenhuizen worden behandeld. Ik denk dat er in totaal tegen de 4.000 mensen behandeld worden. In die studie hebben we op een slimme manier nagegaan of de mensen al hun pillen slikken. Globaal gesproken nam 80 procent alle pillen; 60 procent deed dat ook op de goede tijdstippen en 40 procent combineerde dat met het aanbevolen dieet.''

In drie jaar tijd is de therapie vergemakkelijkt. Voor seropositieven bij wie het aantal virusdeeltjes nog niet torenhoog is gestegen, komt er binnenkort een therapie beschikbaar waarbij 'smorgens een pil en 'savonds een pil volstaan. Nu is het al mogelijk om tweemaal per dag twee of drie pillen te slikken, waarbij geen dieeteisen meer gelden. Lange: ,,We kijken ook naar een regime met eenmaal daags zes pillen. In de toekomst zal er nog veel veranderen. Er komen waarschijnlijk depotpreparaten die onderhuids kunnen worden aangebracht en je dan een halfjaar van medicijnen voorzien.''

De tripeltherapie werkt alleen langdurig bij HIV-besmetten die voor het eerst medicijnen gingen gebruiken. Bij patiënten die voor de introductie van HAART al monotherapie met verschillende medicijnen hebben gehad, of combinaties van twee medicijnen kregen, breekt het virus ook bij tripeltherapie meestal toch weer door. Reeds opgebouwde resistentie tegen geneesmiddelen van de geïndividualiseerde virusstam is daarvan de oorzaak. Lange: ,,Van de mensen die veel andere middelen hebben gebruikt, heeft na een paar jaar met HAART nog 40 procent het virus onder controle. Bij mensen die met HAART als eerste medicinale therapie begonnen, is het succespercentage nu 80 procent. De 20 procent waarbij het minder goed gaat, bestaat vooral uit een groep die er echt met de pet naar gooit en zijn pillen niet slikt.''

Vrijwel alle langdurige gebruikers lopen tegen de bijwerkingen aan. De schade aan het DNA van de mitochondriën, de energiefabriekjes van de cel die over eigen genen beschikken, is een belangrijke oorzaak. De anti-HIV-middelen verstoren het kopiëren van het erfelijk materiaal van het virus. De genen van de mitochondriën, die worden vermenigvuldigd tijdens de normale celdelingen, raken echter ook beschadigd.

Lange: ,,Dat uit zich op allerlei manieren, bijvoorbeeld door lactaatacidose. De normale stofwisseling waarbij suiker, vet of eiwit uiteindelijk in energie, water en koolstofdioxide eindigen, verloopt dan niet meer helemaal en er wordt veel melkzuur gevormd. Als de lever dat niet meer kan opruimen doordat daar ook de energievoorziening van de cellen is weggevallen, krijg je een patiënt bij wie de zuurgraad van het bloed veel te hoog wordt.''

De bijwerkingen komen nu zo duidelijk aan het licht dat sommige aidsbehandelaars terughoudend worden met het adviseren van vroege therapie. Twee jaar geleden werd vroege behandeling (van seropositieven die nog vrijwel nergens last van hadden) bijna gepropageerd. Het had voordelen: vrijwel zeker werd het virus onder de duim gehouden.

Zichtbaar, en daardoor ook cosmetisch een vervelende bijwerking, is de andere vetverdeling die veel HAART-patiënten krijgen. Vet verdwijnt uit het gezicht, de armen en benen en verschijnt in de buik. Daarnaast leiden de vetstofwisselingsstoornissen tot een veel te hoog cholestorolgehalte.

Lange: ,,De problemen met de bijwerkingen nemen zo sterk toe dat ze weer tot ziekenhuisopnamen leiden. Maar de grote toeloop naar het ziekenhuis doet zich voor onder de groep die al eerder behandeld was geweest doordat het virus toch de kop op steekt. In de VS stromen de klinieken weer vol. Die zijn drie jaar vrijwel leeg geweest. Wij lopen zoals altijd wat achter.''

De meeste doden als gevolg van aids zijn zelfs afkomstig uit de uitbehandelde groep. De alles overwoekerende infecties door mycobacteriën, pneumocystes of het cytomegalovirus, of tumoren als het Kaposi sarcoom en de lymfomen komen bijna niet meer voor. Een complex probleem als een op den duur dodelijke lactaatacidose komt ervoor in de plaats.

Wie nu begint aan tripeltherapie doet dat in de hoop dat er de komende jaren een mogelijkheid ontstaat om het HIV-virus voorgoed kwijt te raken. Lange: ,,Enerzijds moet je vaststellen dat er nog nooit een geneesmiddel is gevonden dat een virus of de verspreiding van een virusziekte voorgoed onderdrukt. Alleen vaccins zijn daar tot nu toe in geslaagd. Anderzijds is HAART natuurlijk wel een successtory van de geneeskunde. Het virus is in 1984 ontdekt. In 1987 was de eerste remmer beschikbaar en in 1996 had je een behandeling die, mits je niet slecht of te lang voorbehandeld bent, voorlopig veel jaren aan het leven toevoegt.''

Maar het woord vaccin is gevallen. Op het moment zijn in de VS, Thailand en Oeganda veldproeven met vaccins bezig. Grote groepen mensen die niet-seropositief zijn, worden ingeënt met het vaccin of met een placebo. Het aantal besmettingen in beide groepen is bepalend voor het succes van het vaccin. Iedereen weet dat de nu uitgeprobeerde vaccins niet de ideale zijn. Er is om uiteenlopende redenen verzet geweest tegen deze medische experimenten. Maar uiteindelijk is besloten dat iets beter is dan niets, omdat alleen een vaccin de aidscatastrofe die in de volgende eeuw in Azië en Afrika gaat komen uiteindelijk kan indammen.

Om de ramp af te wenden of uit te stellen proberen landen die het aidsprobleem onderkennen en bespreekbaar maken, toegang te krijgen tot Westerse geneesmiddelen. Tegen de geldende marktprijzen zijn die te duur. Eigen productie zou de prijs drastisch verlagen, maar een land als Zuid-Afrika begint daar niet aan omdat de VS dreigden met handelssancties als de Westerse patenten niet erkend zouden worden.

Lange: ,,In het kader van de UNAIDS en UNICEF zijn we met farmaceutische industrieën in gesprek. Je kunt voor 3 à 4 dollar per dag een effectieve tripeltherapie samenstellen. Voor 4 dollar, als de afzet werkelijk massaal wordt, kan een industrie er ook nog rijk aan worden. Wellicht moeten we voorlopig afzien van prijsverlagingen in het Westen, want de industrie is bang dat de prijzen hier onder druk komen te staan als ze aan arme landen goedkoper gaat leveren.'' De tripeltherapie kost in Nederland nu ongeveer 15.000 gulden per jaar, of 20 dollar per dag.

Met subsidie van het Nederlandse Aidsfonds bereidt Lange proefprojecten voor in Oeganda, Zambia en Tanzania, voorlopig vooral ter voorkoming van de besmetting van moeder op kind. Lange: ,,Dat kan goed met twee doses. Eén voor de moeder kort voor de bevalling en één voor het kind vlak na de geboorte.''

,,De problemen met onderhoudsmedicatie voor aidspatiënten zijn veel groter. Het gaat niet alleen om geld, maar ook om productiecapaciteit, distributie en therapietrouw. Als je die middelen en masse dumpt zonder een goed zorgsysteem, veroorzaak je een ramp. De bijwerkingen vereisen zorg en therapieontrouw leidt vliegensvlug tot resistente stammen. Als je morgen genoeg pillen had voor alle patiënten in Afrika en Azië zou je niet verantwoord met therapie kunnen beginnen.''