NIEUWSSELECTIE  
  KORT NIEUWS  
  RADIO & TELEVISIE  
  MEDIA  

Honderd dagen hoest

Nederlandse schoolkinderen krijgen de laatste jaren steeds vaker kinkhoest. De bacterie is veranderd en omzeilt de afweer. De meldingen van deze infectieziekte nemen echter ook toe doordat artsen en ouders de ziekte beter herkennen.

Anja Vink

IN HET NAJAAR van 1996 constateerde de Inspectie van de Gezondheidszorg onverwacht een extreme piek in het aantal meldingen van kinkhoest voornamelijk onder gevaccineerde kinderen tussen de vier en twaalf jaar. In een periode van vijf maanden werden er 2771 gevallen van kinkhoest gemeld. Een jaar eerder waren dat er in dezelfde periode van het jaar 319. Afgelopen najaar heerste er een nieuwe epidemie met in november 626 meldingen. Onderzoekers van het Rijksinstituut van Volksgezondheid en Milieu (RIVM) denken dat deze toename mede is ontstaan doordat de kinkhoestbacterie is veranderd.

Prof.dr. Frits Mooi, moleculair microbioloog bij het laboratorium voor Infectieziekten onderzoek van het RIVM, vond de veranderde bacterie bij toeval al in 1995, tijdens onderzoek naar de twee verschillende vaccins tegen kinkhoest: het whole-cell-vaccin en het a-cellulaire vaccin. In Nederland gebruiken de artsen van de consultatiebureaus het bij het RIVM geproduceerde whole-cell-vaccin. De afweer van de baby ontwikkeld een 'geheugen' tegen allerlei eiwitten van de kinkhoestbacterie en vernietigt het micro-organisme als het later ooit een keer in het lichaam opduikt.

Maar de kinkhoestveroorzakende bacterie (Bordetella pertussis) heeft zich in de loop der jaren geëvolueerd tot een variant die een ontsnappingsroute om het vaccin heeft gevonden. Twee afweerreacties opwekkende eiwitten (antigenen) van de bacterie, de gifstof Pertussis- toxine en het bacteriemembraaneiwit pertactin, zijn van aminozuursamenstelling veranderd en daarmee is ook de antigene werking veranderd. Van pertactin, dat aanhechting van de bacterie aan het slijmvlies van de neuskeelholte verzorgt, zijn, aldus Mooi, inmiddels vier nieuwe varianten bekend. Als het kinkhoestvaccin optimaal werkt is de neus-keelholte voor de kinkhoestbacterie een vijandig leefmilieu omdat de gevaccineerde bij een besmetting afweerstoffen uitscheidt in het slijmvlies die hechting van de bacterie aan de trilharen in de neus- keelholte weten te verhinderen. De veranderde bacterie bindt zich wel aan de trilharen en dan vindt verdere infectie plaats.

Na nader onderzoek van bewaarde kweken van kinkhoestbacteriën van de afgelopen vijftig jaar bleek de bacterie halverwege de jaren tachtig met zijn gedaanteverwisseling te zijn begonnen. De varianten hebben het origineel vrijwel verdrongen, maar die oorspronkelijke bacterie is nog steeds de basis van het vaccin dat alle kinderen krijgen. De vaccinproducent bij het RIVM gebruikt de dode cellen van twee kinkhoestbacteriestammen uit 1952. Door inspuiting van een verdunde oplossing van de gedode bacterie bouwt het lichaam antistoffen op tegen de kinkhoestinfectie.

De realiteit bevestigde Moois ontdekking in 1995 al snel. Vooral de veranderde bacteriën veroorzaakten kinkhoest tijdens de kinkhoestepidemie van 1996. Mooi: "Hoewel andere factoren ook een rol spelen, hebben we aanwijzingen dat de veranderde bacteriën de epidemieën veroorzaken. Met het bewijs daarvan zijn we bezig."

In Nederland worden zuigelingen sinds 1952 ingeënt tegen de kinkhoestverwekker Bordetella pertussis. De K van de DKTP- cocktailvaccin is de kinkhoest-component. Na het begin van de vaccinatie is de sterfte onder zuigelingen en jonge kinderen door kinkhoest drastisch gedaald. Van enkele honderden gevallen per jaar naar af en toe een dode. De kinkhoest die onder gevaccineerde schoolgaande kinderen heerst, is niet levensbedreigend maar kan nog steeds pittig zijn. In enkele gevallen leidt het tot een ziekenhuisopname. Kinkhoest is vooral gevaarlijk voor ongevaccineerde zuigelingen. Pasgeborenen krijgen van hun moeder geen afweer tegen kinkhoest mee. Ze gaan niet dood door hoge koorts maar stikken in een hoestbui. Ongevaccineerde kleuters en oudere kinderen zullen niet snel overlijden aan kinkhoest maar kunnen wel beschadigingen aan hersens en andere vitale organen oplopen door de heftige hoestbuien.

GIEREND

Kinkhoest begint met een onschuldige griep of verkoudheid. Vanaf dat moment en de volgende drie weken is de patiënt besmettelijk voor anderen. De bacterie zit in uitgehoeste en geproeste waterdruppeltjes. Pas een week tot veertien dagen nadat de verkoudheid is begonnen zijn de heftige, gierende hoestbuien te horen die karakteristiek zijn voor kinkhoest. Kinderen kunnen nauwelijks ademhalen tijdens de hoestbuien, moeten soms braken en kunnen door gesprongen adertjes een bloedneus of bloeddoorlopen ogen krijgen. Zieke kinderen en hun ouders hebben vooral 's nachts last van de hoestbuien die een maand tot soms drie maanden kunnen aanhouden. In China heet kinkhoest dan ook de 'honderd dagen hoest'.

Ouders gaan pas naar de huisarts met hun kind als de verschijnselen ernstig zijn of als de hoest heel lang aanhoudt. In het laatste geval is er tegen de kinkhoest niets meer te doen. Een antibioticakuur helpt alleen in de eerste weken. Vooral een gezin met baby's die nog niet of pas gedeeltelijk gevaccineerd zijn of met hoogzwangere vrouwen moeten voorzorgsmaatregelen treffen als een van de andere gezinsleden kinkhoest heeft. Alle leden van het gezin krijgen dan een antibioticakuur om de kwetsbaren te beschermen tegen ziek worden.

In tegenstelling tot de virusziektes pokken en polio is kinkhoest niet met het beschikbare vaccin uitroeibaar. De bacterie blijft circuleren. Ten onrechte is in de jaren zeventig en tachtig gedacht dat kinkhoest bijna was uitgeroeid omdat het nauwelijks meer voorkwam in de landen waar gevaccineerd wordt. Waarschijnlijk werd de ziekte niet herkend. De toegenomen alertheid op kinkhoest relativeert de ernst van de huidige kinkhoestepidemieën. Dr. Joop Schellekens, arts-microbioloog van de afdeling Infectieziekten van het RIVM spreekt dan ook liever van verheffingen. "Doordat er de afgelopen jaren veel publiciteit is geweest rond het feit dat kinkhoest meer voorkomt, gaan ouders sneller naar de huisarts en herkennen doktoren een geval van kinkhoest eerder."

Een andere factor die het aantal meldingen van kinkhoest vergroot is volgens Schellekens de verbetering van de laboratoriumtesten. Bordetella pertussis is moeilijk te kweken. Een kweek waarin de bacterie niet wordt aangetoond (negatief) sluit de ziekte dan ook niet uit. Sinds een paar jaar hebben laboranten een test waarmee in slijm uit de neuskeelholte rechtstreeks het DNA van de kinkhoestbacterie aantoonbaar is. In een later stadium van de ziekte is de bacterie of zijn DNA echter niet meer te vinden, terwijl veel patiënten dan pas naar de dokter gaan. Schellekens: "Het enige alternatief is dan om naar antistoffen in het bloed te zoeken. De antistoffenproductie begint pas een paar weken na de ziekte. Tot voor kort durfden we de diagnose op basis van antistofmetingen pas te stellen na twee keer bloed afnemen met een tussenpose van twee weken. Als je daar op wacht haalt medicatie vaak niets meer uit. We hebben echter vastgesteld dat de diagnose kinkhoest ook betrouwbaar is als in het eerste afgenomen bloedmonster hoge concentraties antistoffen worden gemeten".

Sinds april 1997 is deze zogenaamde positieve eenpuntsserologie de bevestiging van de diagnose. "In de praktijk betekent dit," zegt Schellekens, "dat de diagnose bij veel meer patiënten wordt gesteld. Ik denk daarom dat, hoewel het totaal aantal aangiften in 1999 hoger was, het werkelijke aantal ziektegevallen in 1996 het hoogst was".

In 1996 leek het er aanvankelijk op dat de kinkhoestepidemie een zuiver Nederlandse aangelegenheid was en dat het in Nederland geproduceerde vaccin niet goed werkte. Schellekens: "Het vaccin heeft jaren prima voldaan en is recent niet in samenstelling gewijzigd. De sterkte van het vaccin kan een factor zijn maar niet de belangrijkste". Maar spoedig bleek dat de voorsprong van Nederland vooral te danken was aan het goede infectieziektesurveillancesysteem. De kinkhoest grijpt ook in de rest van Europa om zich heen. En geen van de beschikbare vaccins heeft de optimale samenstelling om de veranderde bacterie afdoende te kunnen bestrijden.

KAMERVRAGEN

De toename van kinkhoestgevallen in het najaar van 1996 was aanleiding voor kamervragen naar de oorzaak aan minister Borst (volksgezondheid). Het RIVM, de Gezondheidsraad en de Inspectie van de Gezondheidszorg deden vervolgens onderzoek en brachten adviezen uit om herhaling te voorkomen. Vier voorstellen droegen die instanties aan: ontwikkeling van een nieuw vaccin, een extra inenting (booster) op vierjarige leeftijd, vervroeging van de inentingsleeftijd en versterking van het vaccin. Het RIVM heeft met instemming van het ministerie van Volksgezondheid in het najaar van 1997 het oude vaccin iets sterker gemaakt om de afweerreactie tegen de nieuwe bacterie meer kracht te geven. Daarnaast is het inentingsschema vervroegd. Zuigelingen worden sinds januari 1999 op een leeftijd van twee maanden gevaccineerd. Voorheen startte het vaccinatieschema met drie maanden. Pas wanneer deze groep kinderen de basisschoolleeftijd heeft bereikt zal blijken of deze maatregelen effect hebben.

Een voor de hand liggende maatregel lijkt de ontwikkeling van een nieuw vaccin op basis van de geëvolueerde bacteriestammen. Maar dat gaat niet zo snel. Volgens Mooi gaan er jaren overheen voordat een nieuw vaccin klaar is. "Er moeten uitgebreide en dure veldproeven worden gehouden om de veiligheid en effectiviteit van een nieuw vaccin aan te tonen. Ook moet vastgesteld worden of het in de cocktail van de DKTP- vaccinatie past."

De invoering van een boostervaccinatie op vierjarige leeftijd laat nog op zich wachten. Er kleven een aantal bezwaren aan. Inspecteur Infectieziekten van de Inspectie van de Gezondheidszorg Jan van Wijngaarden vindt de gevolgen van een booster niet goed in te schatten vanwege de vrijelijk circulerende bacterie. Van Wijngaarden zit in een commissie van de Gezondheidsraad die begin dit jaar een advies over de boostervaccinatie aan de minister zal uitbrengen.

Een booster zou nuttig kunnen zijn omdat na drie of vier DKTP-inentingen in het eerste levensjaar een kind tot vierjarige leeftijd genoeg afweer heeft opgebouwd om geen kinkhoest te krijgen. De opgebouwde afweer door de vaccinatie neemt echter in de loop van de tijd af en is op zijn laagst bij kinderen die de basisschool bezoeken. Natuurlijke herbesmetting moet daarna de afweer weer opbouwen en in stand houden. Rond het vijftiende jaar is dat vaak genoeg gebeurd om zware ziekteverschijnselen tegen te gaan.

Van Wijngaarden: "De kinkhoestbacterie is door de vaccinatie niet uitgeroeid. Uit een promotieonderzoek bij het RIVM door dr. Hester de Melker is gebleken dat veel mensen in aanraking komen met de kinkhoestbacterie zonder ziekteverschijnselen te krijgen, maar dat die dragers wel anderen kunnen besmetten. We weten echter niet zeker door wie jonge baby's hun besmetting oplopen. Dit kan door de ouders of door de broertjes en zusjes gebeuren. We weten niet welke leeftijdscategorie het meest aan de besmetting bijdraagt." Het gevaar van een booster op de basisschoolleeftijd is volgens Van Wijngaarden dat de leeftijd waarop de afweer tegen kinkhoest het laagst is dan wordt uitgesteld naar hogere leeftijd. "De kwetsbare periode kan komen te liggen op de leeftijd dat mensen relaties vormen en kinderen krijgen. En daarmee maak je de kans op besmetting van een niet of onvoldoende gevaccineerde zuigeling alleen maar groter. En dat is het paard achter de wagen spannen."

BIJVERSCHIJNSELEN

Een ander argument tegen een herhalingsvaccinatie zijn de kosten. In het onderzoek van het RIVM wordt geopperd om voor de eventuele boostervaccinatie het a-cellulair vaccin te gebruiken. Want uit studies zou blijken dat de bijverschijnselen van het in Nederland gebruikte whole-cell-vaccin op oudere leeftijd sterker zijn dan op jongere leeftijd. Het RIVM produceert geen a-cellulair vaccin dus zal dit van de farmaceutische industrie betrokken moeten worden, wat duurder is. Een bijkomend argument tegen een booster is voor Van Wijngaarden dat de overheid daarmee een deel van de controle uit handen geeft: "We houden de expertise graag bij elkaar. Bij een vaccin van buitenaf hebben we toch minder invloed op de samenstelling."

Van Wijngaarden is blij met het onderzoek van het RIVM. "Het onderbouwt het nut van het in eigen land beschikbaar hebben van kennis over vaccins. Ander landen die hun vaccin uitsluitend bij de farmaceutische industrie kopen, ontberen deze kennis. Bovendien zijn deze landen in hoge mate afhankelijk van fabrikanten die feitelijk een monopoliepositie bekleden. Een goed voorbeeld hiervan is een kinkhoestepidemie enkele jaren geleden in Canada. Het niet optimaal werkende vaccin van de fabrikant Connaught bleek de meest waarschijnlijke oorzaak van die epidemie. Door de grote afhankelijkheid van Canada van deze fabrikant voor de levering van alle vaccins, was het voor de Canadese regering enige tijd erg moeilijk om de epidemie te bestrijden."

In Nederland bestaat dan wel inzicht in de oorzaak van de kinkhoestverheffing, maar de genomen maatregelen zijn nog beperkt en het effect ervan is onzeker. Volgens Van Wijngaarden is de wetenschap over vaccineren een jonge wetenschap. "We hebben nog geen vijftig jaar ervaring met vaccineren. De ontwikkeling van de kinkhoestbacterie leert ons dat we nog maar aan het begin staan en dat we heel alert moeten zijn. Van alle kanten proberen we er vat op te krijgen. Vanuit het buitenland worden we dan ook nauwlettend in de gaten gehouden want er zijn veel belangen mee gemoeid. Maar wat bovenaan staat is de gezondheid van kinderen. Daar moeten we heel zorgvuldig mee omgaan. En als het nodig is ook maatregelen nemen."

De angst dat de bevolking denkt dat de kinkhoestinenting niet meer werkt en massaal afziet van vaccinaties is diep geworteld. Schellekens en Mooi benadrukken meerdere malen dat het huidige vaccin nog steeds voldoet en goede bescherming biedt tegen ernstige kinkhoest en zijn complicaties. Mooi constateert dat naarmate infectieziekten verdwijnen door vaccinatie, ouders minder geneigd zijn vaccinatiebijwerkingen te accepteren. Schellekens: "Misschien leren deze verheffingen van kinkhoest ons wel dat sommige vaccins ziekteverschijnselen niet helemaal kunnen voorkomen. Dat is geen populaire boodschap want de bevolking wil vaccins die een totale bescherming bieden. Zover zijn we simpelweg nog niet."