Iedereen heeft het 'recht' om te roken of om te dik te zijn. Maar heb je écht een vrije keuze, als je arm bent? De commissie Albeda vindt van niet.

Door onze redacteur WIM KÖHLER

ROTTERDAM, 24 APRIL. Het sterfteverschil van twaalf jaar tussen arme laagopgeleide mensen en rijke hoogopgeleide mensen is voor een groot deel het gevolg van individueel gedrag. De vraag is daarom of het verkleinen van die klassegebonden gezondheidsverschillen wel een overheidstaak is. Iedereen moet immers zelf kunnen kiezen of hij rookt of ongezond eet. Aldus de commissie-Albeda in het rapport 'Sociaal- economische gezondheidsverschillen verkleinen', dat vandaag verscheen.

"De commissie Albeda vindt unaniem dat beïnvloeding van sociaal- economische gezondheidsverschillen een overheidstaak is. En onder de deskundigen in de commissie waren alle belangrijke Nederlandse politieke richtingen vertegenwoordigd," aldus commissiesecretaris prof.dr. Johan Mackenbach. "De overheid heeft een taak omdat veel meer mensen die laagopgeleid zijn roken, inactief zijn en ongezond eten. Dat geeft aan dat het geen vrijwillige gedragskeuzen zijn, anders zouden de rokers wel gelijk over alle opleidingsgroepen zijn verdeeld." De commissie zegt daarom dat beleid barrières ter bevordering van gezond gedrag moet wegenemen.

Iedereen heeft het recht om te roken, om te dik te zijn, kortom, om ongezond te leven, maar moet daar wel voor kunnen kiezen. Commissiecoördinator dr. Karien Stronks: "Onderzoek laat zien dat onder bijvoorbeeld Turkse mannen die bijna allemaal roken de kennis over het gevaar ervan helemaal niet zo groot is. " Mackenbach: "En uit ander onderzoek naar rookgedrag komt dat mensen met een lage sociaal- economische status niet ver in de toekomst kijken. Ze roken om hun stress te onderdrukken. Zo zeggen ze dat. Over de toekomstige consequenties maken ze zich niet druk."

Onderzoek gefinancierd door de Europese Unie wijst uit dat het sterfteverschil tussen mensen met hoge en lage sociaal-economische status (SES) in Noord-West-Europa vooral ontstaat doordat arme mensen op jongere leeftijd aan hart- en vaatziekten sterven. Ook de sterfte aan maag-, long-, en blaaskanker, aan astma en andere luchtwegziekten en aan verkeersongelukken is hoger. Die ziekten komen vooral vaker voor, hoewel een aantal keren is vastgesteld dat onder mensen die de ziekte hebben de sterfte hoger is onder degenen met een lage sociaal- economische status. Dat zou wijzen op een verschil in behandeling, of van toegang tot de zorg. Lager opgeleiden gaan minder vaak naar de medische specialist, maar het is onduidelijk of dat van invloed is op gezondheidsverschillen.

De verschillen in gezondheid tussen hoog- en laagopgeleiden ontstaan vooral door verschil in gedrag, psychosociale omstandigheden en materiële voorzieningen. Mackenbach: "En door mengvormen van die drie factoren. Zoals: roken door stress, veroorzaakt door geldgebrek." Mensen met een lage SES leven duidelijk ongezonder doordat ze meer roken, minder bewegen, vaker overgewicht hebben en minder groenten en fruit eten. Zij lijden vaker aan stress door werkomstandigheden of door financiële problemen en hebben vaker persoonlijkheidskenmerken die slecht zijn voor de gezondheid: ze gedragen zich bijvoorbeeld vijandig, of leggen de oorzaak van hun problemen bij anderen. Genetische factoren die de sociaal-economische verschillen van generatie op generatie in stand houden zijn niet bekend, schrijft de commissie Albeda. Op het gebied van gedrag en leefgewoonten moet het percentage rokers onder laag opgeleiden omlaag van 38 procent nu tot 32 procent in 2020. Verminderen van ernstig overgewicht en van lichamelijke inactiviteit is ook een bereikbaar tussendoel. De reductie van lichamelijke klachten door het werk en bevordering van zelfstandigheid bij de organisatie van het eigen werk kunnen volgens de commissie de gezondheidsverschillen tussen arm en rijk ook verkleinen. Handhaven van de voor arm en rijk vrijwel gelijke toegang tot de gezondheidszorg is nodig om de gezondheidsverschillen niet verder te laten groeien. Mackenbach: "De gezondheidsverschillen zijn de laatste 20 jaar toegenomen, maar in die periode is wel bereikt dat de toegang tot de zorg ongeveer gelijk is gebleven. Alleen de tandartshulp is uit het ziekenfondspakket verdwenen. In Zweden is bijvoorbeeld wel het verzekerde pakket verkleind en zijn er eigen bijdragen ingevoerd. Dat dreigde in Nederland, maar het is niet doorgegaan." In Nederland heeft de genoten opleiding de grootste invloed op iemands sociaal-economische status. In andere landen hebben inkomen of beroepsklasse een belangrijkere invloed. Mackenbach: "Dat kan er op wijzen dat in Nederland het vermogen om kennis te verwerven of te verwerken erg belangrijk is." Een van de aanbevelingen is daarom om ervoor te zorgen dat het percentage kinderen van arbeiders dat na de basisschool naar havo of vwo gaat tussen 1989 en 2020 stijgt van 12 naar 25.

Nederland kent, in tegenstelling tot andere West-Europese landen, een relatief sterke inkomensherverdeling: door belasting en subsidies wordt de ongelijkheid in bruto inkomens gedeeltelijk genivelleerd. De commissie raadt nietemin aan om de inkomensverschillen niet verder te laten groeien.

Een andere politiek gevoelige aanbevelingen is om de inkomensverschillen in Nederland niet verder te laten toenemen dan ze in 1998 waren. Het percentage 'arme' huishoudens in Nederland zou moeten dalen van 10,6 procent naar 8 procent of minder in 2020. De uitkering aan volledig arbeidsongeschikten moet, volgens de commissie, gemiddeld op het huidige niveau blijven. Door hier de nadruk te leggen op volledig arbeidsongeschikten sluit het advies aan bij uitgelekte plannen van de commissie Donner die over de toekomst van de WAO moet adviseren.