NIEUWSSELECTIE  
  KORT NIEUWS  
  RADIO & TELEVISIE  
  MEDIA  

Het beest in ons

Zijn varkens de orgaanleveranciers van de toekomst? Xenotransplantatie is niet meer te stoppen. De Tweede Kamer ging deze week akkoord met de eerste experimenten. Hoe een biologische revolutie het mens- beeld onderuit haalt.

Illustratie Ron van Roon

Marcel aan de Brugh

Robert Pennington heeft zijn leven te danken aan een varken. In de herfst van 1997 werd de 17-jarige met spoed opgenomen in het Baylor University Medical Center in Dallas. Zijn lever bleek in hoog tempo af te sterven. Zonder een transplantatie zou hij binnen enkele dagen overlijden. Robert kwam op een wachtlijst te staan, maar een donorlever was niet beschikbaar. Dr. Marlon Levy, transplantatiechirurg in het ziekenhuis, bood hem een tijdelijk alternatief aan. De arts stelde voor om het bloed van Robert buiten zijn lichaam door een varkenslever te pompen. Die zou Roberts bloed moeten zuiveren.

Het was niet zomaar een lever. Het was de lever van een genetisch gemanipuleerd (transgeen) varken met menselijke genen. Die genetische aanpassing moest verhinderen dat het afweersysteem van Robert de lichaamsvreemde varkenslever zou vernietigen. Robert is nu 20. Hij heeft intussen een nieuwe lever gekregen, van een menselijke donor. Het varken dat zijn leven redde, noemt hij Sweetie Pie.

Worden varkens onze orgaanleveranciers van de toekomst? Zijn ze het antwoord op de groeiende vraag naar donororganen? "Wie denkt dat hij deze ontwikkeling nog kan stoppen, is erg naïef", zegt prof.dr. Frank Grosveld, hoogleraar moleculaire celbiologie aan de Erasmus Universiteit van Rotterdam. Grosveld heeft in het verleden veel samengewerkt met het Britse bedrijf Imutran, dat transgene varkens fokt. De organen en weefsels van de dieren zijn bedoeld om, ooit, naar patiënten te transplanteren. Xenotransplantatie, zoals dit heet, zal er volgens Grosveld komen. "Niet meteen morgen, maar ik denk dat de eerste voorzichtige experimenten bij mensen binnen een paar jaar worden uitgevoerd." In Zweden heeft het Xenotransplantatie Comité onlangs geadviseerd om nog dit jaar te beginnen met de eerste xenotransplantaties bij mensen.

Varkens moeten het chronisch tekort aan menselijke donoren gaan oplossen. Dat tekort is een gevolg van het recente succes van mens- naar-mens transplantaties. Patiënten met een falend orgaan hebben sinds een jaar of twintig ineens uitzicht op een langer leven. Maar vanwege het tekort aan donoren krijgt slechts een klein deel uiteindelijk een nieuwe nier, long, lever of hart. Vorig jaar stonden in Nederland 1.322 patiënten op de wachtlijst voor een donornier. In totaal 346 patiënten werden geopereerd. In Amerika wachten 62. 000 mensen op een orgaan. Wereldwijd ligt dat aantal op 150.000. Twee Leidse xenotransplantatiedeskundigen schreven zeven jaar geleden al in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde dat het werven van extra donoren geen zoden aan de dijk zal zetten. En daar lijkt het inderdaad op. Twee jaar geleden startte de overheid een actie in het kader van de Wet op Orgaandonatie. Mensen die 18 jaar zijn krijgen een brief thuis met de vraag of ze orgaandonor willen worden. Maar extra donoren heeft dat tot nog toe amper opgeleverd. Volgens cijfers van Eurotransplant, de organisatie die de verzameling en verspreiding van donororganen in Europa coördineert, is het aantal donoren de laatste jaren met ongeveer een kwart afgenomen. Minister Borst (Volksgezondheid) liet vorig jaar mei weten dat xenotransplantatie een forse groeimarkt wordt binnen de gezondheidszorg. Op termijn komen dierlijke organen als commerciële producten op de markt, aldus de minister. Multinationals zoals het Amerikaanse farmaceutische concern Baxter Healthcare en het Zwitserse Novartis steken miljoenen in de ontwikkeling van xenotransplantatie. Het farmaceutisch bedrijf Sandoz, inmiddels opgegaan in Novartis, publiceerde vier jaar geleden een strategisch rapport waaruit blijkt hoe aanlokkelijk die markt is. Volgens dat rapport zou het bedrijf in 1996 al de eerste experimenten bij mensen uitvoeren. Voor dit jaar verwachtte het bedrijf de eerste reguliere transplantaties van transgene varkensnieren, in 2005 zou dat aantal op 50.000 liggen en in 2010 op 250.000. De organen kosten zo'n 12.000 dollar per stuk. In 2010 zal er volgens het rapport naar schatting zes miljard dollar in de orgaanmarkt omgaan. Tegelijkertijd stijgt de verkoop van medicijnen zoals het door Novartis geproduceerde cyclosporine dat afstoting van een donororgaan onderdrukt. De markt van die medicijnen zal in 2010 naar schatting 5 miljard dollar bedragen. "Dat klinkt me allemaal een beetje te optimistisch", zegt Grosveld. " Imutran, ook eigendom van Novartis trouwens, had in 1996 al een aanvraag klaar om bij zes patiënten een transgene varkensnier te implanteren. Daar is het nog steeds niet van gekomen. De Britse overheid wil eerst meer weten over het infectierisico en over de afstotingsverschijnselen van een getransplanteerde varkensorgaan."

Een eerste stap naar xenotransplantatie in Nederland is deze week gezet. Woensdag stemde de Tweede Kamer in met een experimentele therapie voor leverpatiënten. Daarbij wordt het bloed van patiënten met acute leverstoornissen door een apparaat gepompt waarin levercellen van varkens zitten. Die cellen moeten het bloed zuiveren. Het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en het Dijkzigtziekenhuis in Rotterdam gaan de experimenten uitvoeren. In de Verenigde Staten is de behandeling al vaker toegepast. Met levercellen en ook met hele (transgene) varkenslevers zoals dat bij Robert Pennington gebeurde. In de ogen van de regeringspartijen PvdA, VVD en D66 gaat het in dit geval niet om xenotransplantatie in stricte zin. Immers, zeggen ze, er worden geen varkenscellen of -organen ín de mens getransplanteerd. De Kamer dringt aan op uiterste voorzichtigheid met deze experimenten. Een kamerminderheid van de kleine christelijke partijen en SP wil een verbod op xenotransplantatie bij mensen. Ook dringen ze aan op ze een verbod op verdere laboratoriumproeven, onder andere omdat er nog te weinig bekend is over het infectierisico. In theorie zou een varkensvirus op een patiënt kunnen overspringen om vervolgens een groter deel van de bevolking te besmetten. Dè grote angst bij xenotransplantatie is de verrijzenis van een tweede soort aidsvirus. Grosveld ziet de beslissing van de Tweede Kamer als een belangrijke politieke stap. "Qua wetenschap is er de laatste jaren weinig vooruitgang geboekt. Maar wat betreft regelgeving zijn we een stuk verder. Dat geldt ook voor de politieke en maatschappelijke discussie. Ik merk het aan gesprekken die ik tijdens voorlichtingsdagen heb met mensen. De mening is langzaam veranderd. Eerst reageerde men geschrokken en afwijzend. Maar steeds meer mensen willen luisteren en gaan ook vragen stellen: hoe zit het, wat zijn eigenlijk de gevaren?"

Ruim een jaar geleden drong een Kamermeerderheid van VVD, CDA en de kleine rechtse partijen aan op een maatschappelijke discussie over xenotransplantatie. Minister Borst gaf daar anderhalve maand geleden gehoor aan. Ze begon een voorlichtingscampagne. "De bevolking moet een gelegenheid krijgen om zich te informeren over deze in theorie belangrijke behandelingsmethode voor zieke mensen", zei Borst in een toelichting. Drs. Gerard Boekhoff van de Nierpatientenvereniging vroeg zich af of de campagne niet wat aan de vroege kant kwam. "Xenotransplantatie is nog zo ver weg, er zijn nog zo veel onduidelijkheden. Je hebt kans op spookverhalen. Bijvoorbeeld dat je met een varkensorgaan ook gaat lijken op een varken, of dat je gaat knorren." Celbioloog Grosveld kent zulke 'Libelle-verhalen', zoals hij ze noemt. "Ik hoor mensen nog steeds de idiootste dingen zeggen. Dan hebben ze het bijvoorbeeld over een vrouw die een hart kreeg van een prostituée en daarna ineens zelf ging hoereren. Of over een man die ineens meer pils ging drinken nadat hij de lever van een vrachtwagenchauffeur had ontvangen. Kom nou toch. Wat een flauwekul! Jaar in jaar uit krijgen mensen bloedtransfusies en daar zie je ze ook niet van veranderen."

De Gezondheidsraad adviseerde minister Borst in maart 1998 over xenotransplantatie. De raad noemde het "ethisch aanvaardbaar" en het kabinet nam dat standpunt over. Het belang van de wachtende patiënten, zo is de redenering, weegt op tegen de bezwaren die kunnen worden ingebracht tegen het gebruik van (transgene) donordieren. Tot grote spijt van bijvoorbeeld de Dierenbescherming die fel tegen het gebruik van varkensorganen voor transplantatie is. Daarom dringt de vereniging aan op onderzoek naar alternatieven. Bijvoorbeeld het gebruik van kunstorganen, of het kweken van organen. Dat laatste staat sinds kort in de aandacht door het snel vorderende onderzoek aan stamcellen. Dat zijn cellen die zich kunnen ontwikkelen tot elk type cel. Wetenschappers praten sinds een jaar of twee serieus over de mogelijkheid om stamcellen op te kweken tot levers, harten, nieren dan wel longen. "Maar dat ligt zo mogelijk nog verder in de toekomst dan xenotransplantatie", zegt Grosveld. "We doen onderzoek naar het kweken van longweefsel, maar dat valt vreselijk tegen. Een weefsel zit zo ingewikkeld in elkaar. Probeer die ontwikkeling in een kweekbakje maar eens volkomen te controleren. Ook voor kunstorganen zie ik voorlopig geen wijdverbreide toepassing."

Om de maatschappelijke discussie aan te zwengelen opende minister Borst ruim een maand geleden de website www.xenotransplantatie.nl. Op deze site kunnen mensen hun mening geven het onderwerp. Van de bijna 4.000 mensen die tot nu toe hebben gereageerd, is tweederde tegen xenotransplantatie. Eenderde is voorstander. "Ik weet zeker dat er veel mensen zijn die liever sterven, dan dat ze met het hart van een varken rondlopen", zei M. Werner van de Dierenbescherming ruim een maand geleden. Maar celbioloog Grosveld vraagt zich af of zulke enquêtes geen vertekend beeld geven. "Iemand kan nu zeggen dat hij tegen xenotransplantatie is, maar wat doet-ie als hij doodziek in het ziekenhuis ligt? Als ik zou moeten kiezen tussen de dood en een varkensorgaan, zou ik het orgaan nemen", aldus de Rotterdamse hoogleraar. De ethische discussie verstomt zodra de dood zich aandient.

Voordat het in Nederland tot een xenotransplantatie komt, wil minister Borst eerst meer duidelijkheid over de risico's. Met name de angst voor een besmetting met een nog onbekend virus is groot. "Niemand heeft op dit moment enig idee hoe groot dat risico is", zegt Grosveld. "Daar zul je pas achter komen als je experimenten in de kliniek gaat doen."

Het is een risico waar we in de toekomst vaker mee te maken krijgen. "De biomedische wetenschappen ontwikkelen zich op dit moment razendsnel", zei prof.dr. Fritz Bach, xenotransplantatiedeskundige aan Harvard University, onlangs tijdens een kort bezoek aan Nederland. Over de veiligheid van bijvoorbeeld gentherapie worden soortgelijke vragen gesteld. "We moeten leren omgaan met dit soort risico's die we niet kunnen kwantificeren", aldus Bach. Op zijn initiatief is vorig jaar een internationale denktank van ethici, xeno-specialisten en vertegenwoordigers van non-gouvernementele organisaties opgericht. Het doel is om mensen over de hele wereld in te lichten en aan het denken te zetten over biomedische kwesties van de komende eeuw.

Dr. Rutger Ploeg, chirurg aan het Academisch Ziekenhuis Groningen, vindt de drukte rondom xenotransplantatie voorbarig. "Het zal nog vele jaren duren voordat we het standaard uitvoeren." Ploeg wil daarom voorlopig alles in het werk stellen om meer menselijke donoren te werven. Het moet volgens hem mogelijk zijn om het totaal met tien tot twintig procent op te schroeven. Dat blijkt uit het zogenoemde Don Quichote project dat sinds een aantal jaar vanuit het Academisch Ziekenhuis Groningen loopt. "We hebben onderzoek gedaan in 11 ziekenhuizen. In totaal overlijden daar jaarlijks ongeveer 5000 patiënten. De helft had gevraagd kunnen worden naar donatie, maar nog minder dan een kwart wordt door de arts daadwerkelijk benaderd met de vraag of ze weefsel of organen willen afstaan. En als het aan de familie wordt gevraagd, omdat de patiënt is overleden, weigert 73 procent. De meeste mensen weten niet wat de overledene eigenlijk wilde. En dan zeggen ze maar liever "nee" tegen donatie." Ook een betere logistiek kan volgens Ploeg bijdragen aan een hoger aantal transplantaties. "Als we bedden, personeel en operatiekamers beter plannen en op elkaar afstemmen, moet dat kunnen", aldus Ploeg. Maar een toename van tien tot twintig procent zal de vraag naar organen niet oplossen. Het aantal niertransplantaties zou bijvoorbeeld omhoog gaan van 350 naar zo'n 380 per jaar. Terwijl er 1.322 patienten op de wachtlijst staan.

Of er ooit een oplossing komt voor de vraag naar organen? Ook xenotransplantatie zal die niet bieden. Dat idee is een sprookje. Er zijn bijvoorbeeld zo'n 1200 leverdoden per jaar in Nederland. Al zouden er genoeg varkenslevers beschikbaar zijn, wie gaat al die mensen opereren? "Dan praat je over een heel wat extra chirurgen, verpleegsters en bedden", zegt Ploeg. " Terwijl het aantal studenten medicijnen dat kiest voor transplantatiegeneeskunde afneemt."

Het probleem geldt in nog sterkere mate voor harttransplantaties. Van de ongeveer 50.000 hartdoden per jaar in Nederland kan ongeveer de helft op de wachtlijst voor transplantatie worden gezet. Maar het aanbod van donorharten is erg laag. Vorig jaar ondergingen 43 mensen een harttransplantatie. Met varkens als donor zou die situatie zeker verbeteren. Maar 25.000 transplantaties per jaar, dat kunnen de omstreeks 45 transplantatiechirurgen in Nederland natuurlijk nooit aan.

Intussen proberen xeno-specialisten een duidelijker beeld te krijgen van het risico van xenotransplantatie. Dieren kunnen ziekteverwekkers zoals bacteriën, prionen, parasieten en virussen op mensen overdragen. Makaken, apen die in met name in Zuidoost-Azië leven, zijn vaak besmet met een herpesvirus. De apen zelf hebben er weinig last van. Maar raakt een mens toevallig geïnfecteerd dan zijn de gevolgen ernstig. Het virus veroorzaakt een snelle ontsteking van hersenen en ruggemerg die in zeventig procent van de gevallen dodelijk is. Het aidsvirus stamt naar alle waarschijnlijk af van een nauw verwant virus uit chimpansees.

Daarom is de baviaan geschrapt als potentiële orgaanleverancier. "Door het gebruik van bavianen brengen we het regenwoud rechtstreeks in de operatiekamer", zei een Amerikaanse viroloog ooit. De Food and Drug Administration in de Verenigde Staten kondigde vorig jaar een verbod af voor alle transplantaties van apencellen, -weefsels en -organen naar de mens. Het varken heeft de plaats van de baviaan ingenomen. Dat heeft meerdere redenen. Het dier laat zich makkelijker fokken en krijgt veel nakomelingen. Anatomisch vertonen de organen van het varken veel overeenkomsten met die van de mens. Bavianen blijven klein, hun organen zijn minder geschikt voor transplantatie. Bovendien worden jaarlijks miljoenen varkens geslacht voor menselijke consumptie. Bedrijven verwachten minder emotionele weerstand tegen varkens dan tegen apen.

Of varkens veiliger zijn, is nu nog niet duidelijk. Vorig jaar april stierven in Maleisië 70 mensen aan een infectie met een varkensvirus. Om de uitbraak van het virus in de kiem te smoren liet de regering 1,3 miljoen varkens slachten. Ook menselijke griepvirussen vinden hun oorsprong vaak in varkens. De Spaanse griep (1918-1919) waaraan wereldwijd meer dan twintig miljoen mensen stierven, is waarschijnlijk terug te voeren op een griepepidemie die onder Amerikaanse varkens heerste.

Menselijke donororganen worden tegenwoordig gecontroleerd op bijvoorbeeld het aidsvirus, de syfilisbacterie en de virussen die hepatitis B en C veroorzaken. Maar waarop moet je een varkensorgaan controleren? Het is niet bekend welke ziekteverwekkers het varken allemaal met zich meedraagt en welke de mens kunnen infecteren. Drie jaar geleden ontdekte een Britse kankeronderzoeker een varkensvirus dat menselijke niercellen kan infecteren. Hij pleit sindsdien voor uiterste terughoudendheid met xenotransplantatie.

Ook omtrent de mogelijke afstoting van een transgeen varkensorgaan is nog veel onduidelijk. Imutran implanteerde vijf jaar geleden bij tien apen een transgeen varkenshart. De apen bleven gemiddeld veertig dagen in leven, maar kregen enorm hoge doses medicijnen om afstoting van het transplantaat tegen te gaan. De Amerikaanse concurrent Nextran, eigendom van Baxter Healthcare, voerde soortgelijke experimenten uit. De apen bleven na de transplantatie gemiddeld 30 uur in leven. Beide bedrijven vonden de resultaten bemoedigend genoeg om de stap naar de mens te wagen. Maar critici hadden veel kanttekeningen bij de studies.

Volgens Grosveld zal de invoering van xenotransplantatie stap voor stap gaan. , ,Men begint eerst met het implanteren van cellen. Er zijn nu bijvoorbeeld Parkinsonpatiënten die hersencellen van transgene biggen krijgen geïmplanteerd. We moeten afwachten hoe dat uitpakt. Een volgende stap is de behandeling met een orgaan dat je buiten het lichaam houdt. Ook dat soort onderzoek zit nu in zijn beginfase. Als dat goed uitpakt ga je voorzichtig experimenten doen waarbij je een varkensorgaan ín een patiënt brengt. De eerste proeven zullen beginnen met slechts een kleine groep patiënten. En die mensen gaan heel goed gevolgd worden", aldus Grosveld.

Hoe goed, blijkt uit een protocol dat de Britse overheidscommissie UKXIRA vorig jaar schreef. De commissie stelt in opdracht van de Britse overheid richtlijnen op voor het monitoren van de eerste patiënten die een transgeen varkensorgaan zullen ontvangen. In Australië is inmiddels een soortgelijk protocol geschreven. Uit het rapport van UKXIRA blijkt wat de eerste patiënten te wachten staat. Ze mogen geen kinderen meer krijgen; ze moeten beschermd (dus met condoom of pessarium) vrijen; ze moeten de rest van hun leven oproepbaar zijn voor controle, ook al is de xenotransplantatie mislukt; ze moeten regelmatig bloedmonsters afstaan en ook de directe verwanten worden op gezette tijden gecontroleerd; elke dokter die ze raadplegen moet op de hoogte zijn van het feit dat ze "xeno-ontvanger" zijn; elke uitwisseling van "lichaamsvloeistoffen" met een vreemde moet worden gemeld. "Het gaat om een schets", zegt een woordvoerder van de commissie. " Er volgen nog aanpassingen." Wat bijvoorbeeld met lichaamsvloeistoffen wordt bedoeld is nog niet duidelijk. "Of een patiënt mogelijk gevaar oplevert als hij bijvoorbeeld niest, moeten we nog bespreken." De woordvoerder maakt ook meteen duidelijk dat de strenge procedure alleen voor de eerste patiënten geldt. Als de proeven goed uitpakken, en er komen meer mensen in aanmerking voor een xeno-orgaan, dan zullen de regels versoepelen. "En Nederland kan niet achterblijven bij deze ontwikkeling. Anders heb je kans op xenotoerisme. Wat doe je met de mensen die in het buitenland een varkensorgaan krijgen en terug het land in willen?"

Het onderzoek omtrent xenotransplantatie is omgeven door onzekerheden. Er wordt veel gespeculeerd, maar er is nog weinig bekend. Grosveld ziet het vooral als een aankondiging van wat er nog gaat komen. "We zitten midden in een biologische revolutie. Het zal de economie, de gezondheidszorg en ons mensbeeld ingrijpend veranderen." Volgens hem is het te vergelijken met het effect van Copernicus' leer dat de aarde zich niet in het centrum van het universum bevindt, maar net als een hele hoop andere planeten om de zon draait. De mens bleek toch niet zo belangrijk als hij dacht. Daarna beweerde Darwin ook nog eens dat de mens afstamt van een primitieve voorouder. Het gevoel van superioriteit brokkelde verder af. Nu weten we dat de moleculaire processen die zich in ons lijf afspelen niet zoveel anders zijn dan in een muis een kip of een vlo. We zijn zoals de dieren om ons heen. Grosveld: "De biologie explodeert, en dat zal nog een tijd doorgaan."

Dierenepos

1682 De eerste keer dat dierlijk weefsel getransplanteerd is naar een mens was bij het gebruik van een stuk hondenschedel voor de operatie van een gewonde Russische edelman. De operatie was geslaagd, maar de man werd verbannen uit de Russische Kerk en gesommeerd om het weefsel te laten verwijderen.

Eind 19e eeuw Kikkerhuid werd vaak gebruikt om brandwonden en huidzweren te herstellen. Naar verluidt zou een Britse legerarts met deze transplantaties honderden mensen hebben geholpen.

1920 Serge Voronoff, een naar Parijs geëmigreerde dokter, gebruikte het weefsel van apentestikels voor transplantatie naar oudere mannen. Voronoff beweerde dat deze verjongingsmethode tot grotere sexuele bedrijvigheid zou leiden, maar experts betwijfelden dit.

1963 - 1965 Nieren van chimpansees werden getransplanteerd naar dertien mensen door Keith Reemtsma, als hoogleraar verbonden aan de Tulane University in Louisiana. Een van de patiënten leefde nog negen maanden na deze ingreep (zij ging zelfs weer werken als lerares) voordat ze bezweek aan een ernstige elektrolytische disbalans. De getransplanteerde nieren vertoonden bij autopsie geen tekenen van afstoting.

1964 Eerste poging om het hart van een chimpansee naar een mens te transplanteren, uitgevoerd door James Hardy aan University of Mississippi, mislukte na twee uur omdat het hart niet groot genoeg was om de bloedcirculatie gaande te houden.

1977 Christiaan Barnard, de bekende en succesvolle harttransplantatie-chirurg, probeerde de harten van een baviaan en een chimpansee tijdelijk als ondersteuning te gebruiken bij patiënten bij wie het getransplanteerde mensenhart niet functioneerde. Helaas waren de dierlijke organen te klein en werden ze afgestoten door het lichaam, waardoor de patiënten kwamen te overlijden.

1984 De te vroeg geboren baby Fae had een misvormd hart en kreeg een bavianenhart. Ondanks het gebruik van cyclosporine, een nieuw medicijn datafstoting door het afweersysteem moet onderdrukken, stierf het meisje na twintig dagen.

1992 Levertransplantaties van bavianen naar mensen, uitgevoerd op de University of Pittsburgh hadden verdeeld succes. Een patiënt leefde nog twee maanden met de dierlijke lever, maar het enorme medicijngebruik ter voorkoming van de afstotingsverschijnselen veroorzaakte uiteindelijk een dodelijke infectie.

1995 Jeff Getty kreeg afweercellen van een baviaan getransplanteerd waarmee hij de ziekte aids moest overwinnen. Alhoewel de bavianencellen vroegtijdig stierven, leek zijn toestand te verbeteren.

1997 Pogingen in ziekenhuizen om zenuwcellen van varkensfoetussen te transplanteren naar patiënten met de ziekte van Parkinson waren soms succesvol. De ingespoten varkenscellen overleefden in de hersens bij ten minste één proefpersoon gedurende meer dan zeven maanden.

Bron: Scientific American

Zie ook:

'Als ik een nier afsta doe ik tenminste nog wat (26 januari 2000)