2. het feitelijk onderzoek

3. vaststelling conclusies en aanbevelingen

Bij het organiseren van het onderzoek moet worden ingespeeld op de specifieke en unieke omstandigheden van het ongeval en de daarbij betrokken organisaties. Het zijn met name de kennis en ervaring van de vooronderzoeker en zijn staf die het onderzoek vorm geven.

Na zijn aanstelling tot vooronderzoeker is de eerste prioriteit van de heer Wolleswinkel het managen van het onderzoeksproces. In geval van de Bijlmerramp zijn in verband met hun directe betrokkenheid, en overeenkomstige regelgeving (ICAO, annex 13), de volgende organisaties bij het onderzoek vertegenwoordigd:

De heer Müller: (...) Wat ik wil uitleggen, is dat bij een ongevallenonderzoek verschillende partijen betrokken zijn, onder andere de vliegtuigfabrikant, El Al als maatschappij, maar ook motorenfabrikanten et cetera, et cetera. Deze mensen zitten allemaal in een groep waarin de zaken besproken worden. Zij brengen wel hun belangen naar voren. Vaak komt uit het botsen van die belangen de waarheid naar boven. De een poneert iets en de ander gaat er tegenin. Dit hele systeem werkt onder leiding van een onafhankelijke Nederlandse vooronderzoeker of één van zijn mensen. Daar overheen kijkt de Raad voor de Luchtvaart nog eens toe. [13]

De primaire taak van de heer Wolleswinkel is geweest de bovengenoemde partijen te coördineren, informeren en gericht te laten samenwerken teneinde de oorzaak van het ongeval vast te stellen en daarover zoveel mogelijk consensus te bereiken.

De feitelijke uitvoering van het vooronderzoek is toegewezen aan het BVO, onder leiding van de vooronderzoeker. Het BVO bestaat formeel uit een kleine staf, die in het geval van een grotere ramp, gebruik maakt van expertise van buiten BVO. Veelal wordt hierbij gebruik gemaakt van specialisten van de RLD, maar ook zonodig van het Nationaal Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium (NLR), TNO, of enige andere specialistische instantie. Ook wordt gebruik gemaakt van kennis en ervaring van bij het onderzoek betrokken vertegenwoordigde organisaties.
Dit is ook bij de Bijlmerramp gebeurd. Vele elementen van het onderzoek zijn uitbesteed aan specialisten van de RLD (bijvoorbeeld in het geval van het onderzoek naar het onderhoud van El Al aan de heer H. van Klaveren). Het NLR heeft met name materiaalkundig onderzoek en analyses van de vliegmechanische aspecten verricht.

2.5.3 De onderzoeksactiviteiten direct na de crash

De onderzoeksactiviteiten direct na de crash zijn uitgevoerd door een klein team van personen van het BVO.

Dit team bestaat uit het hoofd en plaatsvervangend hoofd van BVO (respectievelijk de heren F.A. van Reijssen en F.J. Erhart). Zij hebben zich zo snel mogelijk naar de plaats van de ramp begeven. Dit gebeurt per helikopter van de luchtvaartpolitie. Tussen 20.00 uur en 20.30 uur zijn zij ter plaatse.

Een derde man van BVO, de heer K.E. Beumkes, bemant het kantoor van BVO in Hoofddorp teneinde een communicatie- en contactcentrum op te zetten.
De heer Wolleswinkel is op de hoogte gesteld door BVO en heeft op zijn beurt de minister geïnformeerd, en heeft daarna de eerste organisatorische stappen ondernomen. Op de avond van de crash hebben de heren Van Reijssen en Erhart niet volgens een bepaald onderzoeksscenario gewerkt. Zij zijn voornamelijk uitgegaan van hun eigen ervaring. Het belangrijkste doel van hun aanwezigheid is geweest beeldvorming van de ramp en het lokaliseren van de recorders. De heer Erhart omschrijft zijn indrukken als volgt:

De heer Erhart: Toen wij met de helikopter in de buurt van de rampplek kwamen, viel het op dat er geen grote uitslaande brand te zien was. Er was veel rook en commotie beneden te zien. De melding dat de straten verstopt zaten met mensen, bleek juist te zijn. Het was een zee van licht rond het rampgebied.
[...] Er waren inderdaad heel veel mensen aanwezig, maar hoofdzakelijk in het gebied aan de westkant. Daar was de situatie onoverzichtelijk door de vele rook, afkomstig van de flats en de wrakstukken. Aangezien wij vrij gauw in de gaten hadden dat het merendeel van het vliegtuig zich aan de oostzijde van het gebouw bevond, tussen de twee flats en de metrobaan, zijn wij daar naar toe gegaan. Wij zijn omgelopen, onder de flats door. Daar stond wind. Daardoor was er ook veel minder rook. Er waren wel veel lokale brandjes tussen de wrakstukken. Het gebied bij de wrakstukken was door de wrakstukken zelf, door de brand en door de bluswerkzaamheden nauwelijks toegankelijk. Wij hebben ons daarom beperkt tot de rand van het wrakgebied. Daar hebben wij bekeken wat wij konden vinden. Wij zijn de vracht tegengekomen. Die was wat verder weggeslagen. Ook zagen wij delen van de motoren, de onderstellen en delen van de linkervleugel die door de explosie bij het neerkomen verder waren weggeslagen, tot onder de metrobaan. In mijn herinnering hadden de mensen die er rondliepen een duidelijke politietaak. Ze waren herkenbaar als politie. Ik heb ook mensen met rode helmen gezien. Later vernam ik dat dit hulpverleners zijn geweest. [15]

De heer Erhart geeft aan geen personen met ongewone kleding te hebben waargenomen. Wel is een medewerker van Aero Groundservices (de verlader) met de heer Erhart meegelopen over de rampplek. De reden voor aanwezigheid en de naam van deze persoon is bij de heer Erhart verder onbekend.
De Commissie heeft navraag gedaan naar deze persoon. Hieruit is gebleken dat de betreffende persoon de heer H. Alkema is geweest. De heer Alkema heeft de rampplek als privé-persoon bezocht. Van Aero Groundservices heeft hij geen opdracht of instructies gekregen.

Er heeft geen contact plaatsgevonden met de autoriteiten (brandweer en politie) ter plaatse om te overleggen over het verplaatsen van wrakstukken. Ook is geen informatie verschaft over de recorders, met name hoe zij eruitzagen en wat er mee gedaan moest worden, indien zij door iemand van de aanwezige instanties gevonden zouden worden. De heer Erhart is feitelijk op de avond van de crash niet bij enige besluitvorming betrokken geweest.

De heer Erhart heeft een aantal onderdelen van de cockpit verzameld, waaronder een stuurwiel en iets dat hij meende te herkennen als een flasher (een apparaat dat vliegtuigen beschermt tegen hittezoekende raketten). De mand waarin deze onderdelen verzameld zijn is echter later op de avond verdwenen. Van vermissing is geen aangifte gedaan.
Naar de mening van de Commissie is de verdwijning van onderdelen van het neergestorte vliegtuig, die mogelijk van belang zouden zijn geweest bij de vaststelling van de oorzaak van het ongeval, een ernstig feit. In lijn met de vigerende wetgeving had BVO hiervan aangifte moeten doen. De heer Erhart heeft ook elementen van de lading van het vliegtuig op de rampplek aangetroffen. Dit betreft onder andere computeronderdelen (toetsenborden e.d.). Hij heeft geen sporen van wapens of munitie aangetroffen. Met zijn militaire achtergrond zou de heer Erhart, naar zijn zeggen, deze zeker herkend hebben.

De heer Erhart is op de rampplek aanwezig geweest tot circa 3.00 uur 's nachts, en de volgende dag tot circa 18.00 uur. De dagen daarop heeft de heer Erhart niet gewerkt, en heeft de heer Van Reijssen het onderzoek op de rampplek alleen uitgevoerd. Er is niet om vervanging van de heer Erhart gevraagd. Assistentie bij verzamelen van vliegtuigdelen wordt wel verleend door een aantal medewerkers van de RLD.

De algemene indruk bestaat dat het onderzoek op de rampplek kort na het ongeval, mede als gevolg van de omstandigheden, enigszins rommelig is verlopen. Het BVO heeft feitelijk onvoldoende menskracht om het onder-zoek ter plaatse met de benodigde grondigheid uit te voeren, hetgeen nog verergerd wordt wanneer de heer Erhart de week na de ramp niet aanwezig kan zijn.
Er zijn geen duidelijke instructies gegeven aan het bergingspersoneel met betrekking tot de onderdelen van het vliegtuig, die van belang zouden kunnen zijn voor het onderzoek. BVO is niet bij besluitvorming op de rampplek betrokken geweest.

2.5.4 De recorders

De flight data recorder (FDR) is een apparaat waarmee diverse vliegtuigparameters als functie van tijd worden geregistreerd aan boord van het vliegtuig. Deze informatie kan bij een ongeval essentiële aanwijzingen geven met betrekking tot het functioneren van systemen en motoren van het vliegtuig. Tevens kan het vlieggedrag van het vliegtuig eruit worden afgeleid.
De cockpit voice recorder (CVR) is een apparaat waarmee de gesprekken worden opgenomen die in de cockpit door de piloten en de boordwerktuigkundige gevoerd worden. Tevens worden daarmee achtergrondgeluiden opgenomen, zoals bijvoorbeeld allerlei waarschuwingssignalen en motorgeluiden. Daarmee kan een CVR essentiële informatie leveren ten behoeve van ongevalonderzoek, niet alleen voor wat betreft de gevoerde communicatie aan boord maar ook voor de werking van diverse systemen.

De zoekacties naar de FDR en de CVR op de avond van de ramp en daags na de ramp hebben niet tot resultaten geleid.
Instructies met betrekking tot het bergen van de CVR en de FDR zijn kort na de ramp onvoldoende bij bergingswerkers bekend gesteld. Hierdoor zijn de recorders door bergingswerkers op de rampplek mogelijk niet als zodanig herkend. Op 7 oktober is in Hangar 8 op Schiphol tussen wrakstukken de flight data recorder gevonden.

De heer Erhart: Hij was zwaar gedeukt, beroet, aangetast en slecht herkenbaar. Alleen mensen die bekend zijn met dit apparaat en mogelijk meer van dergelijke beschadigde apparaten hebben gezien, konden hem herkennen en hebben hem daar gevonden. [15]

De FDR wordt vervolgens zo snel mogelijk naar de Accident Investigation Board in Engeland gebracht. De beschadigingen zijn echter van dien aard, dat men het daar niet aandurft de band eruit te halen. Daarop wordt de recorder onmiddellijk naar de National Transportation Safety Board in de Verenigde Staten gebracht. Daar slaagt men erin de band te verwijderen en uit te lezen, hetgeen een grote hoeveelheid waardevolle gegevens oplevert.

De heer Erhart: Een enorme hoeveelheid bruikbare gegevens, eigenlijk alle gegevens die wij nodig hadden voor ons onderzoek. [15]

De zoektocht naar de CVR verloopt minder succesvol.
De heer C.M.B. Gaalman, onderhoudsmonteur bij El Al, verklaart dat de CVR in ieder geval wel in het vliegtuig heeft gezeten.

De heer Gaalman: Alle twee de boxen hebben erin gezeten. De flight recorder en de cockpit voice recorder. Ik heb ze zelf gezien. [16]

Door de heer Plettenberg, operations officer bij El Al, wordt dit eveneens verklaard.
De heer Wolleswinkel maakt zich aanvankelijk niet zoveel zorgen dat de CVR niet gevonden zal worden.

De heer Wolleswinkel: Aanvankelijk waren wij vrij optimistisch dat de cvr wel boven water zou komen. Het heeft een aantal dagen geduurd voordat wij de flight data recorder hadden en wij dachten: vandaag of morgen komt de CVR ook boven water. [11]

Na enige tijd begint echter het besef te leven dat het scheiden van puin en vliegtuigonderdelen minder goed verloopt.

De heer Wolleswinkel: [...] maar later ging het naar mijn mening wat minder goed. Ik had de indruk dat het aanvankelijk goed liep, maar later kwamen wij erachter dat de spullen minder goed gescheiden waren dan wij dachten. [11]

Vervolgens worden zoekacties op puinstortplaatsen gestart. Gezocht wordt op de stortplaatsen Nauerna te Zaandam, VBS Steenkorrel te Amsterdam, HKS/scraptrading te 's-Gravendeel en Top/Noodstort te Amsterdam. De grote vijver tussen de flats wordt leeggepompt. En via de media wordt een beloning van 10 000 gulden uitgeloofd.
De CVR wordt echter nooit teruggevonden.
Het is aannemelijk dat de CVR in een zelfde staat heeft verkeerd als de FDR, en derhalve waarschijnlijk wel bruikbare gegevens bevat. Voor een meer gedetailleerde beschrijving van het verloop van de zoektocht naar de CVR wordt verwezen naar paragraaf 3.19. Zoals reeds aangegeven kan een CVR essentiële informatie bevatten met betrekking tot het vaststellen van de oorzaak. Aangezien de oorzaak van dit ongeval gelegen is in de constructie van de motorophanging en niet zozeer in het functioneren van de vliegers in de cockpit, is echter in dit specifieke geval het ontbreken van de CVR-gegevens niet cruciaal gebleken. Zo verklaart de heer Erhart tijdens zijn verhoor.

2.5.5 De reconstructie van de vliegbaan

De positie van het vliegtuig wordt door de FDR, zoals aan boord van de El Al-Boeing, niet rechtstreeks vastgelegd. Wel is het mogelijk uit de geregistreerde gegevens, zoals richting en snelheid, de afgelegde baan te reconstrueren.
Hiermee is het mogelijk de baan, zoals door radarsystemen op de grond is vastgelegd, te verifiëren.

Bij de reconstructie van de vliegbaan hebben verschillende radarsystemen een rol gespeeld. Enerzijds zijn dit de lange-afstand-radarsystemen in Herwijnen en Den Helder, anderzijds de korte afstandsradar, in het Amsterdamse Bos, ten behoeve van de naderingsverkeersleiding op Schiphol.
De diverse radarsystemen hebben verschillende eigenschappen. Dit betreft vooral de periode waarmee de positie wordt vastgelegd, de meetnauwkeurigheid, en de hoogte tot waar de systemen kunnen waarnemen.
Een optimale positiebepaling vindt dan ook plaats door combinatie van de informatie van de verschillende systemen. Hiertoe is gebruik gemaakt van het MURATRACK systeem van het NLR.

De onnauwkeurigheden in de baan zullen hierdoor in het algemeen kleiner zijn dan van de afzonderlijke systemen.

Bij de presentatie van de vliegbaan in het rapport van de RvdL (zie figuur 2.9) wordt van deze methodiek voor het eerste gedeelte van de baan geen gebruik gemaakt.

Figuur 2.9: Het traject uit het eindrapport van de RvdL.

Hierdoor wijkt het eerste gedeelte van de baan evident en significant af van de radargegevens. Dit is duidelijk waarneembaar in vergelijking met de route, die door de LVB wordt gepresenteerd, en de route zoals aangegeven op de kaart die de heer Wolleswinkel zelf heeft gebruikt. Deze kaart wordt getoond in figuur 2.10. Dit wordt bevestigd door de radarspecialist van de LVNL, de heer P.C. de Kraker, naar aanleiding van vragen van de Commissie. [17]

Figuur 2.10: Het traject volgens de radar, zoals gebruikt door de vooronderzoeker.

Tijdens het verhoor verklaart de heer Wolleswinkel hierover:

De heer Wolleswinkel: (...) Ik heb hier het rapport van de Raad voor de Luchtvaart voor me, dus ik kan het even vergelijken. Ik denk dat het eerste stukje op deze kaart beter is dan in het rapport van de Raad voor de Luchtvaart. In het rapport van de Raad voor de Luchtvaart staat zowel de radarkaart als de getekende kaart. We hebben deze kaart destijds getekend voor voorlichtingsdoeleinden. Het eerste stukje is wat met de losse pols gegaan. [11]

Ook het laatste stuk van de baan kan niet nauwkeurig gereconstrueerd worden, gezien het feit dat op lage hoogte (beneden circa 500 meter) de radarsystemen geen waarnemingen kunnen doen. Significante verschillen zijn daar ook zichtbaar tussen de route op de kaart van de RvdL (figuur 2.9) en de kaart van de vooronderzoeker (figuur 2.10). De positie waar het vliegtuig boven de Bijlmermeer verschijnt verschilt tussen de 600 en 800 meter tussen beide kaarten.

Er bestaat derhalve onzekerheid over zowel het begin als het eind van de baan.
Daartussenin is het aannemelijk dat de baan, zoals gereconstrueerd en gepresenteerd in het rapport van de raad, een hoge nauwkeurigheid heeft.
Ook is vastgesteld dat gegevens van de FDR en de radar goed met elkaar in overeenstemming zijn.

De heer Wolleswinkel: Die klopten heel erg goed met elkaar. Het is niet helemaal dezelfde soort informatie. Je moet daar wel bepaalde bewerkingen op toepassen. Op de flight data recorder staat bijvoorbeeld geen vliegbaan. Daar staan snelheid en richting op. Als je dan correcties voor de wind aanbrengt, kun je toch de baan uitrekenen. Als je dat doet, dan klopt dat heel goed. [11]

Deze constatering wordt gestaafd door een uitgebreid en onafhankelijk onderzoek van de heer Smaili van de Technische Universiteit Delft [18] .

Bij de projectie van de vliegbaan op een achtergrondkaart kan echter nog een additionele onnauwkeurigheid optreden. Aangezien zowel het begin als het eind van de baan onzekerheid vertonen zijn er geen vaste markeringspunten (zijnde de startbaan en de rampplek). Derhalve is het mogelijk dat bij het plotten van de baan op een kaart onnauwkeurigheden ontstaan als gevolg van mogelijke translaties of rotaties van de baan ten opzichte van de kaart.

Dit alles in aanmerking nemende wordt het echter als onwaarschijnlijk geacht dat de werkelijke vliegbaan een afwijking heeft gehad van meer dan circa 600 meter ten opzichte van de route zoals gepresenteerd door de RvdL.

Geconcludeerd kan worden dat de reconstructie van delen van de vliegbaan onvoldoende nauwkeurig is geweest. Voor de oorzaaksvinding is dit niet direct van belang geweest. Het is wel een oorzaak geweest voor vele speculaties ten aanzien van het gevlogen traject. Hierdoor zijn vragen opgeroepen ten aanzien van de zorgvuldigheid van het ongevalonderzoek als geheel.

2.5.6 De lading

De heer K.E. Beumkes, medewerker van BVO, krijgt op de avond van de ramp van één van zijn superieuren als één van de eerste opdrachten de vrachtdocumentatie van het vliegtuig veilig te stellen. Hierbij heeft de heer Beumkes niet specifiek de opdracht gekregen de aard van de gevaarlijke lading te achterhalen, zoals door hem als volgt wordt verklaard tijdens zijn verhoor:

Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Kunt u zich de opdracht van de heer Erhart herinneren, namelijk dat hij u vroeg om de lijst met gevaarlijke stoffen op te vragen?
De heer Beumkes: Nogmaals, ik weet niet zo zeker of dat de heer Erhart is geweest. Het kan ook zijn dat de heer Van Reijsen het heeft gevraagd of dat ze het alle twee hebben gevraagd. Maar dat doet er verder niet toe. Ik kan mij heel goed herinneren de opdracht die is gegeven om te voldoen aan de richtlijnen van Annex 13, het inlichten van buitenlandse collega's. De opdracht die ik mij niet goed kon herinneren, was het veiligstellen van de vrachtdocumentatie. U noemt specifiek de gevaarlijke-ladinglijst; daar is mij niet van bekend dat het op dat moment zo specifiek gezegd is. [19]

Voor BVO is de vracht van het vliegtuig primair van belang geweest, in zoverre als de belading (gewicht en balans) en de gevaarlijke stoffen een mogelijke bijdrage aan het ongeval hebben kunnen leveren. Mogelijk gevaar van de lading voor bergingspersoneel heeft de heer Beumkes niet tot zijn taak gerekend.

Ten aanzien van het mogelijke gevaar van de lading voor de mensen op de rampplek heeft de heer Beumkes dan ook op de betreffende avond geen specifieke acties ondernomen.
Toen de vrachtdocumentatie bij BVO arriveerde om circa 0.30 uur in de nacht van 4 op 5 oktober heeft de heer Beumkes geen analyse van de papieren uitgevoerd, noch iemand anders daartoe opdracht gegeven.

Hierover verklaart de heer Beumkes:

De heer Beumkes: Neen. De heer De Rooij heeft ze van zijn collega aangenomen. Van hem heb ik vernomen dat ze gearriveerd waren. Ik heb zelf geen enkele kennis op het gebied van vrachtdocumentatie, toen zeker niet maar nu iets meer. Ik weet niet of de heer De Rooij daar kennis van had. Die documenten heb ik in een brandwerende kast die bij ons op kantoor stond gedaan. [19]

Volgens de heer Erhart is het gevaarsaspect van de lading wel degelijk in de opdracht aan de heer Beumkes aangegeven.

De heer Erhart: Wij hebben de derde man, de heer Beumkes, achtergelaten met de specifieke instructie om mensen te waarschuwen en om na te gaan, aan de hand van de gevaarlijke-ladinglijst NOTOC, of zich in de vracht mogelijkerwijs stoffen bevonden die voor de redders, onszelf en de omwonenden risico's konden inhouden. [15]

Volgens de heer Beumkes berust dit echter op een misverstand.
De heer Wolleswinkel beschrijft echter eveneens dat het gevaarsaspect van de lading via de heer Beumkes geadresseerd is.

De heer Wolleswinkel: Toen heeft Beumkes de politieman verzocht om de betreffende NOTOC, de notification to the captain, waar alle informatie in staat over de gevaarlijke lading, in beslag te nemen en ervoor te zorgen dat die informatie zo snel mogelijk beschikbaar kwam. Dat is gebeurd. Er is toen een inspecteur van de Rijksluchtvaartdienst bij betrokken geweest. De echte deskundige op het gebied van gevaarlijke lading was ziek op dat moment. Toen is een externe deskundige, de heer Van der Maat, diezelfde zondagavond geconsulteerd. [11]

Het werkelijke traject van de analyse van de vrachtdocumentatie met betrekking tot het gevaarsaspect is echter niet verlopen zoals de heer Wolleswinkel in zijn verhoor schetst. Het BVO heeft daarbij feitelijk op de avond van de ramp geen enkele rol gespeeld, zoals uit het verhoor van de heer Beumkes blijkt. De analyse van de NOTOC vindt telefonisch plaats door de heer Van der Maat om circa 20.00 uur, terwijl BVO pas op 5 oktober, 0.30 uur, in het bezit komt van de documentatie.

Ook in het vervolg van het vooronderzoek komt het aspect van schadelijke gevolgen van de lading of vliegtuigonderdelen voor de omgeving nauwelijks aan de orde. Dit wordt door het vooronderzoeksteam niet tot haar verantwoordelijkheid gerekend. Zoals aangegeven in hoofdstuk 6 is dit conform de in de Luchtvaartongevallenwet opgenomen taakstelling voor de raad en zijn vooronderzoeker.
Daarnaast ontstaat reeds snel de indruk dat de aard van de lading, inclusief de als gevaarlijk gekwalificeerde lading, niet in verband gebracht kan worden met de oorzaak van het ongeval. Ook wordt snel duidelijk dat er geen sprake is geweest van overbelading of foutieve belading van het vliegtuig.
Hierdoor krijgt verder onderzoek naar de lading binnen het vooronderzoeksteam geen prioriteit.

Evenzeer geldt dit voor de balansgewichten van verarmd uranium, die in het vliegtuig gemonteerd waren.

Het feit dat dit soort vliegtuigen gebruik maakt van verarmd uranium balansgewichten is algemeen bekend.

De heer Wolleswinkel: In principe weet ik dat al twintig jaar. Er zijn diverse vliegtuigen die met verarmd uranium rondvliegen.
De heer Oudkerk: Om 18.35 uur op die bewuste avond wist u het dus eigenlijk al?
De heer Wolleswinkel: Ik heb daar geen seconde aan gedacht. [11]

Er is op het moment van de ramp geen enkele aanwijzing dat de balansgewichten oorzakelijk zouden hebben bijgedragen aan het ongeval. Tevens bestaat de indruk dat verarmd uranium, voor zover bekend, geen enkel gevaar kan opleveren. Daardoor is het feitelijk een onbelangrijk onderwerp voor de vooronderzoeker.

In 1984 is reeds door de FAA een aanbeveling (Advisory Circular) uitgegeven, waarin specifieke richtlijnen gegeven worden met betrekking tot het vermijden en minimaliseren van contact met vliegtuigen met balans-gewichten van verarmd uranium tijdens ongevalonderzoek (AC 12–123).
Ondanks het feit dat dit één van de zeer weinige Advisory Circulars is die specifiek gericht is op ongevalonderzoek, behoort deze circulaire niet tot de parate kennis van de leden van BVO en de vooronderzoeker.
Ook door andere betrokken partijen, zoals de FAA, NTSB en El Al, wordt niet gewezen op de mogelijke aanwezigheid van verarmd uranium balansgewichten en de daarmee samenhangende gevaren na een ongeval.

Als delen van de balansgewichten worden gevonden in Hangar 8, op 7 oktober 1992, wordt het door betrokkenen dan ook nauwelijks vermeldenswaard geacht.

De heer Wolleswinkel: Nee. Ik moet u zeggen dat het afvoeren van het verarmd uranium, want er is inderdaad nogal wat gevonden in de hangar, allemaal "low profile" is gebeurd. Daar heb ik zelfs nooit iets van gehoord. Veel later pas. Toen zeiden ze: "We wilden jou er niet mee lastig vallen; je had wel andere dingen aan je hoofd. Dat is met de KLM geregeld. Dat is volgens de KLM-regelingen verder afgehandeld.

Samenvattend kan gesteld worden dat het BVO op de avond van de ramp geen rol gespeeld heeft met betrekking tot de beoordeling van het gevaar van de lading voor reddings- en onderzoekspersoneel.
Ook in latere fasen van het onderzoek speelt het een ondergeschikte rol. De lading van het vliegtuig speelt uitsluitend een rol in zoverre dit bij heeft gedragen aan de oorzaak van het ongeval. Strikt genomen is dit overeenkomstig de in de Luchtvaartongevallenwet vastgelegde bevoegdheden voor de raad en de vooronderzoeker.

2.5.7 Eerste fase van het vooronderzoek

Bij de uitvoering van het vooronderzoek heeft de heer Wolleswinkel voornamelijk gefunctioneerd als manager van het proces. In die hoedanigheid houdt hij zich bezig met de grote lijn van het onderzoek.
In de eerste dagen na de ramp zijn de activiteiten gericht op de organisatie rond het veldwerk, de communicatie met autoriteiten en media, het coördineren van de betrokken buitenlandse organisaties en het mobiliseren van de benodigde specialisten om de eerste onderzoeksactiviteiten uit te voeren.
Een aantal persconferenties wordt georganiseerd waarop met name de noodvlucht en de mogelijke oorzaken voor het afvallen van de motoren worden besproken.

Bij de besluitvorming rond het bergingswerk zelf is de heer Wolleswinkel echter niet direct betrokken.
Op het moment dat, op 6 oktober 1992, de burgemeester van Amsterdam de opdracht geeft de bergingswerkzaamheden te versnellen, wordt de heer Wolleswinkel daarbij niet geraadpleegd. De heer Wolleswinkel tekent vanuit zijn eigen verantwoordelijkheid daartegen ook geen bezwaar aan. Tijdens het verhoor komt dit als volgt aan de orde:

De heer Oudkerk: Er is dus geen overleg geweest tussen de burgemeester en de RLD. Dan zult u toch zwaar de pest in hebben gehad. Bij een versnelde berging heb je toch de mogelijkheid dat die internationale regelgeving niet wordt opgevolgd.
De heer Wolleswinkel: "De pest in hebben" is een verkeerde term, denk ik. U moet zich goed realiseren dat er sprake was van een nationale ramp, niet alleen in onze perceptie maar in de perceptie van iedereen. Wij dachten echt dat er minstens 300 mensen om het leven waren gekomen. Wij waren er in ieder geval diep van onder de indruk. In de loop van de tijd is wat ons betreft het accent geleidelijk verschoven van een nationale ramp naar een vooronderzoek naar de oorzaak van het ongeval. Op dat moment zaten wij echter nog in the frame of mind van een nationale ramp. Ik vond het derhalve niet onbillijk dat de burgemeester dat deed. Bovendien hadden wij de indruk dat de wijze waarop een en ander op de plek des onheils was geregeld een redelijke garantie bood dat de vliegtuigdelen, die wij nodig hadden voor ons onderzoek, niet verloren zouden gaan. [11]

Hoogste prioriteit kort na de ramp is het zo snel mogelijk vaststellen van de oorzaak voor het afbreken van de motoren. Bekend is dat de motorophanging een problematische geschiedenis kent. Een reeks van incidenten en ongevallen, waarbij de motorophanging een rol speelt, heeft in het recente verleden plaatsgevonden. Een volledige lijst met verwante ongevallen wordt gegeven in tabel 2.1. Eén ongeval, dat sterke gelijkenis vertoont met de Bijlmercrash, doet zich negen maanden eerder voor. Een B747 vrachtvliegtuig van China Airlines, verliest vier minuten na de start, twee motoren van de rechtervleugel en crasht vervolgens in de buurt van Taipei. Dit vliegtuig is vrijwel even oud als de AXG en heeft ongeveer dezelfde hoeveelheid vliegbewegingen gemaakt.
Dit ongeval zet het onderzoek naar de oorzaak van de Bijlmerramp onder grote druk. De luchtwaardigheid van de Boeing 747-vloot is in het geding.
De heer Wolleswinkel rekent het uitvaardigen van een eventueel vliegverbod echter niet primair tot zijn verantwoordelijkheid.

De heer Wolleswinkel: Nogmaals, dat was niet primair mijn verantwoordelijkheid. Die lag bij de FAA, de Amerikaanse autoriteiten. Als er wezenlijk iets mis is met een ontwerp van een vliegtuig, moeten zij de benodigde stappen nemen. Zij zijn ook verantwoordelijk voor de continue luchtwaardigheid van een vliegtuig. Daarbij gaat het dus om de vervanging of reparatie van onderdelen. [11]

De heer Wolleswinkel heeft wel de bevoegdheid om eventueel het Nederlandse luchtruim voor een bepaald vliegtuigtype te sluiten, of de in Nederland ingeschreven toestellen van een bepaald type aan de grond te houden.
Hiervan zegt de heer Wolleswinkel:

De heer Wolleswinkel: Je moet een afweging maken tussen een aantal factoren. De vraag is of Nederland wat dit betreft zijn eigen gangetje moet gaan. Wij hadden zo'n 20 747's, terwijl er 1000 in de wereld rondvliegen. Er was overigens absoluut geen reden om onze 20 747's aan de grond te zetten want wij hadden relatief nieuwe vliegtuigen; het ging hier om vermoeidheidsverschijnselen.
De voorzitter: Vindt u dat de externe veiligheid ook een rol mag spelen bij het in overweging nemen van een vliegverbod?
De heer Wolleswinkel: Dat is inderdaad iets wat een rol mag spelen, maar het is vanwege de ICAO-systematiek erg lastig om dat alleen voor Nederland te doen. Het hele luchtruim sluiten is natuurlijk wel een erg draconische maatregel.
De voorzitter: U heeft geen druk op Boeing uitgeoefend om zelf maatregelen te nemen?
De heer Wolleswinkel: Nee. Wij hebben hierover wel intensief contact gehad met de FAA, met name over de te nemen maatregelen. Na het ongeval zijn er inderdaad maatregelen genomen; zo zijn de inspectie-intervallen verkort en de inspectiemethoden verbeterd. De FAA was van mening dat door deze maatregelen de veiligheid verzekerd was. [11]

Motor 4, inclusief de ophangconstructie (pylon) wordt daags na de ramp gevonden in het Gooimeer.
Motor 3, eveneens met de pylon, wordt pas op 15 oktober gevonden. Deze motor blijkt eveneens in het Gooimeer te liggen, niet ver van de vindplaats van motor 3.

Uit de teruggevonden motoren is, aan de inslagschade, duidelijk geworden dat motor 3 (de binnenmotor) tegen motor 4 (de buitenmotor) gebotst is.

Na de eerste fase van het onderzoek, waarin voornamelijk gegevens verzameld zijn, gaat het onderzoek over in een tweede fase, waarin de gegevens geanalyseerd worden.

In deze fase van onderzoek concentreert men zich vooral op diverse afbreekscenario's van motor 3. In totaal worden negen scenario's in beschouwing genomen. Veel moeite wordt gedaan om van deze negen scenario's het meest waarschijnlijke vast te stellen. Deze analyse wordt bemoeilijkt omdat een aantal essentiële onderdelen van de motorophanging (waaronder de binnenste breekpen waarmee de motor aan de middelste vleugelligger is gemonteerd) nooit wordt teruggevonden.

2.5.8 Het onderhoud

Het onderzoek van BVO bij El Al
Gezien het feit dat direct na de Bijlmerramp de luchtwaardigheid van de Boeing 747-vloot in het geding is, is het van evident belang geweest de oorzaak van de ramp zo snel mogelijk vast te stellen.
Uit verslagen van ooggetuigen is snel duidelijk geworden dat twee motoren van het vliegtuig afgevallen waren. Dit is bevestigd door het veldwerk van de ongevalonderzoekers van BVO, waaruit is gebleken dat op de rampplek slechts twee motoren gevonden waren.
Daarmee doet zich de vraag voor of de oorzaak mogelijk gelegen is in het onderhoud van het vliegtuig, met name in de uitvoering van de inspecties met betrekking tot de motorophanging.

De opdracht om het onderhoud aan de El Al-Boeing 747 4X-AXG te evalueren is door de vooronderzoeker gegeven aan de heer Van Klaveren, onderhoudsinpecteur van de RLD.
Op 13 en 14 oktober heeft de heer Van Klaveren het hoofdkantoor en de onderhoudsfaciliteiten van El Al in Tel Aviv bezocht. Hij is daarbij vergezeld door de heer M. Falabella, een luchtvaartveiligheidsinspecteur van de FAA. De verantwoordelijkheid voor de resultaten van het onderzoek ligt echter bij de heer Van Klaveren.
Assistentie is verleend door de heer H. Peled van de Israëlische luchtwaardigheidsautoriteiten, en de heer A. Fruchter, vice-president onderhoud en engineering, en zijn staf van El Al.

Het onderzoek van de heer Van Klaveren omvat de volgende onderwerpen:

De heer Van Klaveren: Het was een papiermatig onderzoek gericht op de onderhoudsdocumentatie van de laatste tijd. Een en ander was in het bijzonder gericht op de ophanging en de conditie van de motoren 3 en 4. [20]

De heer Van Klaveren stelt vast dat bij El Al het volgende onderhoudsschema gehanteerd wordt (in volgorde van afnemende frequentie):

Het verhoor van de heer Van Klaveren
Middels een openbaar verhoor is de juistheid van de bevindingen van de heer Van Klaveren aan een nader onderzoek onderworpen.

De bevindingen van het verhoor zijn hieronder weergegeven. De heer Van Klaveren omschrijft het onderzoek als volgt:

De heer Van Klaveren: Het was een papiermatig onderzoek gericht op de onderhoudsdocumentatie van de laatste tijd. Een en ander was in het bijzonder gericht op de ophanging en de conditie van de motoren 3 en 4. [20]

Aangezien de breekpennen tijdens het onderzoek primair verdachte elementen van de constructie van de motorophanging zijn, is het van groot belang vast te stellen of de vereiste inspecties hebben plaatsgevonden en of daarbij de juiste procedures zijn gevolgd. Het vaststellen hiervan, op basis van de aanwezige documentatie bij El Al, is daarmee essentieel, teneinde te kunnen bepalen of de directe aanleiding voor het ongeval heeft gelegen in het onderhoud van het vliegtuig, dan wel in een daadwerkelijke fout in de constructie van het vliegtuig.

De heer Van Klaveren is bij het verhoor derhalve specifiek gevraagd naar zijn onderzoek naar de documenten met betrekking tot de inspectie van de breekpennen. Het betreft hier de werkopdracht (engineering directive) voor het uitvoeren van de werkzaamheden, zoals voorgeschreven in SB 747–54–2063.

Een kopie van deze werkopdracht is in bezit van de Commissie (Appendix D) en de heer Van Klaveren is gevraagd of deze werkopdracht volgens de juiste procedures is afgetekend.

De heer Oudkerk: ... Ik zie echter zoveel lege plekken, mijnheer Van Klaveren. Ik zie bijvoorbeeld bij "All items cleared and accepted" – oftewel alles is geaccepteerd als zijnde goed – noch van de mechanicus, noch van de supervisor noch van de quality superior een stempel staan. Bij motor 2, 3 en 4 ontbreekt ook een aantal handtekeningen. Bij motor 2, 3 en 4 ontbreken de handtekeningen van de mechanicus en de supervisor. Kunt u mij dat verklaren?
De heer Van Klaveren: Ik kan dat niet duidelijk verklaren. Ik neem even aan dat in dit geval de check is uitgevoerd door iemand van quality control en dat die daar zijn stempel heeft gezet.
De heer Oudkerk: Dat neemt u aan?
De heer Van Klaveren: Je moet op gegeven moment wel iets kunnen aannemen. Je kunt achteraf niet alles nog een keer checken.
De heer Oudkerk: Is het gebruikelijk, mijnheer Van Klaveren, dat het nu van een stempel van quality control voorzien wordt en dat die dus blijkbaar de check gedaan heeft?
De heer Van Klaveren: Bepaalde inspecties kunnen inderdaad door quality control uitgevoerd worden.
De heer Oudkerk: Ik kan mij voorstellen dat in dit geval bij zo'n ongeluk waarbij het vermoeden bestond – dat is later ook bevestigd – dat het om de borgpennen ging, je heel zeker wilt weten dat die inspecties zijn uitgevoerd zoals het hoort! U neemt het aan, maar u weet het niet zeker?
De heer Van Klaveren: Ja. Ik neem het hier dus aan en ik heb het gecrosschecked met wat er in de technical log van het vliegtuig stond.
De heer Oudkerk: Ik neem aan dat het ook u opvalt, dat er in die vakjes geen drie handtekeningen c.q. drie stempels staan, maar dat er vele vakjes leeg zijn.
De heer Van Klaveren: Er zijn vele vakjes leeg. Nogmaals, dat wil niet zeggen dat alle vakjes gevuld dienen te zijn.
De heer Oudkerk: Het zou in dit geval wellicht wel prettig geweest zijn, omdat je dan zeker weet dat er én een technicus én een supervisor én iemand van quality control naar gekeken hebben.
De heer Van Klaveren: Dat hangt van de procedure af die hierbij door de technische dienst gevolgd wordt. Het kan best zijn dat iemand van quality control gekwalificeerd is om deze check uit te voeren. [20]

Uit het verhoor van de heer Van Klaveren blijkt dat hij zich niet op de hoogte heeft gesteld van de geldende onderhoudsvoorschriften bij El Al.
Het Algemene Onderhoudshandboek ("General Maintenance Manual") van El Al geeft aan (par. 2.4 van deel I, administratieve procedures), dat de technicus en een groepstoezichthouder beiden moeten tekenen voor onderhoudswerkzaamheden (par. 2.4.2). In geval van werkzaamheden, gekwalificeerd als Airworthiness Directives, moet ook getekend worden door een kwaliteitscontroleur (par. 2.4.3).
In geval van het Service Bulletin 747–54–2063 is aan deze voorschriften niet voldaan.
Volgens nadere informatie van El Al [22] is de inspectie van de breekpennen in zoverre uniek dat hierbij geen technicus betrokken is en dat de inspectie door twee kwaliteitscontroleurs plaatsvindt. Hierbij voert één van beiden de inspectie uit, en de ander de kwaliteitscontrole. De Commissie constateert dat uit oogpunt van kwaliteitsborging beiden dan moeten tekenen voor de uitgevoerde inspecties. Bij de afzonderlijke werkzaamheden is echter uitsluitend afgestempeld door een enkele kwaliteitscontroleur en niet door de uitvoerder. De eindacceptatie is in het geheel niet afgestempeld.

Hiermee bestaat er geen formeel bewijs dat de benodigde inspectie volgens de geldende kwaliteitseisen en procedures is uitgevoerd. El Al overlegt wel een inspectierapport, waarin aangegeven is dat de betreffende inspecties op 18 juni 1992 zijn uitgevoerd. Volgens dit rapport zijn geen scheuren gevonden.
De Commissie concludeert hieruit dat de inspecties van de breekpennen wel hebben plaatsgevonden, maar dat er niet aan de vereiste administratieve procedures ten behoeve van de waarborging van de kwaliteit van de inspecties is voldaan. Daardoor blijft de vraag bestaan of er voldoende controle is uitgevoerd op de juiste uitvoering van de inspecties.

Voorts is geconstateerd dat het trillingsbewakingssysteem (AVM-systeem) uitgeschakeld is geweest. Boeing heeft aangegeven dat het AVM-systeem niet noodzakelijkerwijs operationeel hoeft te zijn, mits het onderhoudsprogramma daarop aangepast is. Het onderzoek van de heer Van Klaveren geeft niet aan welke acties El Al in het onderhoud heeft aangebracht om het gemis van het AVM-systeem te compenseren.

Het rapport van de heer Van Klaveren geeft aan dat een 400 uurs motor controle is uitgevoerd op alle 4 motoren op 3 oktober 1992. Gezien het zeer drukke vliegschema op deze dag lijkt dit echter onwaarschijnlijk. De heer Van Klaveren heeft hierover het volgende verklaard:

De heer Van den Doel: Zojuist hebben we het gehad over het drukke vluchtschema op 3 oktober (...). Op die dag met dat drukke vluchtschema is volgens uw rapport die 400-uurs beurt uitgevoerd aan alle vier de motoren.
De heer Van Klaveren: Dat staat inderdaad zo aangegeven, maar zoals ik zo-even al aangaf op een vraag van de heer Oudkerk, wordt de 400-uurs check aan de motor niet aan alle vier de motoren tegelijkertijd uitgevoerd.
De heer Van den Doel: U hebt het wel als zodanig in Tel Aviv aangetroffen. Datum: 3 oktober 1992, all four engines...
De heer Van Klaveren: Per die datum hebben alle vier de motoren een E-check gehad, een 400-uurs check, ja. Dat klopt, maar die zijn al eerder uitgevoerd.
De heer Van den Doel: Die zijn eerder uitgevoerd, maar niet afgetekend?
De heer Van Klaveren: Dat heb ik, neem ik aan, gecontroleerd. Ik heb geen kopieën van die afgetekende staten... [20]

Hieruit blijkt dat in tegenstelling tot de vermelding in het rapport slechts één motor op betreffende datum een 400 uurs controle heeft gehad. De andere 3 motoren zijn op voorgaande data gecontroleerd. Kopieën van de afgetekende staten hieromtrent zijn door de heer Van Klaveren niet bij zijn rapport gevoegd.

De lijst met openstaande technische klachten ("carry-over items") bestaat op moment van vertrek van Schiphol uit 65 punten (25 pagina's). Op zichzelf is vliegen met openstaande klachten toegestaan, mits aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. Het kan zijn dat bepaalde klachten niet relevant zijn voor de luchtwaardigheid. In dat geval kan er onbeperkt mee gevlogen worden. Voor sommige defecten kunnen tijdsrestricties bestaan.
De klachten op de lijst voor de AXG zijn niet van dien aard dat het vliegtuig niet luchtwaardig zou zijn. De lijst is echter wel relatief lang. Uit contacten met de KLM blijkt dat een lijst met circa tien openstaande klachten niet als ongewoon beschouwd wordt. In het algemeen wordt er wel naar gestreefd de lijst zo kort mogelijk te houden, en reparaties zo snel mogelijk op de thuisbasis uit te voeren. Immers, wanneer de lijst met klachten toeneemt, neemt ook de kans toe dat door eventueel bijkomende klachten het vliegtuig niet langer volgens de wettelijke regels inzetbaar is. Wanneer zich een dergelijke situatie op een buitenstation voordoet zijn benodigde reparaties veelal moeilijker uitvoerbaar en kan een ernstige ontregeling van het vliegschema ontstaan. Dit kan mogelijk zware druk leggen op onderhoudsmonteurs bij de beoordeling van eventueel geconstateerde defecten.

De onderhoudsmonteurs die op Schiphol de doorgangscontrole hebben uitgevoerd, in casu de heren C. Gaalman en L. O'Neill, zijn noch door de heer Van Klaveren, noch door iemand anders in opdracht van de vooronderzoeker gehoord in verband met het laatste onderhoud dat aan het toestel is verricht. Conclusies ten aanzien van het transitonderhoud zijn alleen gebaseerd op het proces-verbaal dat van genoemde monteurs is opgemaakt en de transitonderhoudsformulieren.

Op basis van het verhoor is de Commissie van mening dat het onderzoek van de heer Van Klaveren naar de onderhoudsadministratie bij El Al onvoldoende grondig is geweest. Met name de conclusie dat het aangetoond is dat aan alle voorschriften met betrekking tot inspecties van de motorophanging is voldaan wordt niet gestaafd door de daartoe bestemde documenten.

Het verhoor van El Al-onderhoudsmonteurs
Een drietal El Al-onderhoudsmonteurs is tijdens een openbaar verhoor verder ondervraagd naar hun bevindingen ten aanzien van het laatste onderhoud aan het toestel en de onderhoudspraktijken bij El Al in het algemeen.
Het betreft de heren L. O'Neill, C. Gaalman en H. Bollinger.
De eerste twee van deze monteurs hebben destijds samen het laatste onderhoud aan het ramptoestel uitgevoerd.
De derde monteur was destijds wel in dienst bij El Al maar heeft geen werkzaamheden met betrekking tot het toestel verricht.

De twee betrokken monteurs kunnen zich herinneren een tweetal klachten te hebben verholpen. Eén klacht betreft het functioneren van een lange afstand (hoge frequentie) radio, de andere klacht betreft een probleem met de generator van motor 3.

Daarnaast is het vliegtuig aan een standaard visuele inspectie onderworpen, waaruit geen verdere bijzonderheden naar voren zijn gekomen. Beide monteurs zijn van mening dat een eventueel falen van componenten van motorophanging nummer 3, waarbij de motor mogelijk scheef onder de vleugel gehangen zou hebben, bij deze visuele inspectie zeker opgevallen zou zijn.
Tijdens de controle wordt geen assistentie verleend door de KLM, of een andere onderhoudsorganisatie.
Volgens beide monteurs heeft het vliegtuig geen bijzondere geschiedenis met terugkerende of uitgestelde klachten gekend.
De heer O'Neill verklaart hierover:

Mevrouw Augusteijn-Esser: Ik wil een paar vragen stellen over het onderhoud en de technische staat van het desbetreffende toestel, de AXG. Heeft u dit toestel meerdere malen in onderhoud gehad?
De heer O'Neill: Ja, ik heb het regelmatig geserviced.
Mevrouw Augusteijn-Esser: Kunt u de algemene staat van het vliegtuig omschrijven?
De heer O'Neill: De algemene toestand van het vliegtuig was heel goed. [23]

Ook de vluchten voor aankomst op Schiphol zijn zonder noemenswaardige problemen verlopen.

Na het verhelpen van de klachten en de uitvoering van de algemene werkzaamheden in verband met de transit check wordt het vliegtuig vrijgegeven voor de vlucht. De heer Gaalman tekent hiervoor. Zowel de heer Gaalman als de heer O'Neill geven zonder voorbehoud aan dat het vliegtuig op dat moment, voor zover zij op dat moment kunnen constateren, luchtwaardig is.

De monteurs weten zich niet de lange lijst met uitgesteld onderhoud te herinneren. Een lijst van 25 pagina's is naar de mening van de monteurs wel relatief veel.

Specifiek het uitschakelen van het AVM-systeem is bij hen niet bekend.
Evenmin zijn de monteurs op de hoogte van het toenemende olieverbruik van motor 4. Het verbruik van motor 4 bedraagt op een voorgaande vlucht ruim 2 liter per uur, terwijl een verbruik van meer dan 2 pints (circa. 1 liter) per uur speciale aandacht vereist in verband met het bijvullen van olie.

Gezien het bovenstaande kunnen kanttekeningen worden geplaatst ten aanzien van de manier waarop El Al de benodigde informatie met betrekking tot het onderhoud uitwisselde met de betrokken monteurs.
Ook de werkdruk bij El Al wordt soms als "hevig" ervaren.

Eén van de monteurs zegt gehoord te hebben van situaties waarbij van hogerhand een beslissing genomen werd om het vliegtuig goed te keuren, terwijl dit in de opinie van de betrokken onderhoudsmonteur niet verantwoord was. De heer O'Neill verklaart hierover tijdens zijn verhoor:

De voorzitter: Is het u bekend dat het voorkwam dat collega's van u in principe niet wilden tekenen, maar er tóch werd getekend?
De heer O'Neill: Daar heb ik wel eens iets over gehoord; dat is waar.
De voorzitter: Kunt u zich herinneren hoe vaak u heeft gehoord dat mensen werden overruled waar het ging om het ondertekenen van onderhoudsdocumenten?
De heer O'Neill: Vier of vijf keer, als ik het mij goed herinner.
De voorzitter: U kunt zich herinneren dat vier of vijf keer in de periode dat u bij El Al heeft gewerkt, onderhoudsmensen in principe niet zouden willen tekenen maar door derden werden overruled?
De heer O'Neill: Dat gebeurde alleen met betrekking tot vrachtvervoer. [23]

De heer Gaalman heeft tijdens zijn verhoor aangegeven zelf direct betrokken te zijn geweest bij een aantal van dergelijke voorvallen:

De heer Oudkerk: Gaat het om één voorval? De heer Gaalman: Een of twee voorvallen. Het kunnen er ook drie geweest zijn.
De heer Oudkerk: Een of twee of drie.
De heer Gaalman: Ik kan mij het aantal niet precies meer...
De heer Oudkerk: Wij hebben het hier over vliegtuigen die de lucht in gaan, waar mensen in zitten of waar vracht in zit, die over ons heen vliegen. Ik zou graag willen dat u wat preciezer was.
De heer Gaalman: Het is zo'n tijd geleden dat ik...
De heer Oudkerk: Oké. Dan vraag ik u: wanneer was het dat u er voor de eerste keer mee te maken kreeg. Wanneer heeft u het voor het eerst gezien?
De heer Gaalman: Omstreeks '92. De datum weet ik niet precies meer, maar lang geleden.
De heer Oudkerk: Kunt u vertellen wat u toen gezien heeft?
De heer Gaalman: Ik weet mij de voorvallen niet meer precies te herinneren, maar die kisten hadden niet weg gemogen.
De heer Oudkerk: Had de kist niet weg gemogen?
De heer Gaalman: Dat is mijn idee.
De heer Oudkerk: Was u de technicus die geen handtekening wilde zetten?
De heer Gaalman: Ja.
De heer Oudkerk: Mijnheer Gaalman, u verklaart hier dat u omstreeks 1992 als technicus vanuit uw verantwoordelijkheid vond dat een kist de lucht niet in mocht. Is die kist uiteindelijk toch de lucht ingegaan?
De heer Gaalman: Ja. [16]

Geen van deze gevallen zou echter betrekking hebben op de luchtwaardigheid van het ramptoestel, op het moment van vertrek van Schiphol op 4 oktober 1992.
De heer O'Neill zegt hierover tijdens zijn verhoor:

De voorzitter: Hoe was uw relatie met uw collega Gaalman?
De heer O'Neill: Op het moment van het ongeluk heel goed.
De voorzitter: U heeft na het ongeval samen gesproken over de crash?
De heer O'Neill: Ja.
De voorzitter: Tot welke conclusies kwam u samen?
De heer O'Neill: Dat we niets hadden gemist en dat er niets anders was dat wij hadden kunnen doen of verder onderzoeken om dit ongeluk te voorkomen.[23]

De heer Bollinger verklaart tijdens zijn verhoor noch op de hoogte te zijn van deze voorvallen, noch in enigerlei vorm daarbij betrokken te zijn geweest. De heer Bollinger geeft aan dat de manier van werken bij El Al zich niet wezenlijk onderscheidt van andere maatschappijen en dat daar op een soortgelijke wijze met uitgesteld onderhoud wordt omgegaan:

De heer Bollinger: ... Ik denk ook dat de maatschappijen waar ik voor gewerkt heb... Je kunt niet alles perfect doen. Je hebt toch altijd een vijand. Dat is de tijd. Ook een uit-base bij de KLM zal wel een hoge werkdruk kennen. Je zal daar ook altijd carry-over items houden. Ook KLM vliegt daarmee en Martinair en andere maatschappijen. Dat is natuurlijk eigenlijk altijd een probleem, die carry-overs. [24]

Geconcludeerd kan worden dat de AXG zich op moment van vertrek van Schiphol in een goede, luchtwaardige, conditie bevindt voor zover dit door de direct betrokken onderhoudsmonteurs kan worden vastgesteld.
De AXG kent geen geschiedenis met opeenvolgende ernstige klachten. Het toestel kent wel een relatief lange lijst met uitgesteld onderhoud. Dit is echter niet van invloed op de directe luchtwaardigheid.
Interne communicatie binnen El Al met betrekking tot het onderhoud verdient verbetering.
Er hebben zich situaties voorgedaan bij El Al op Schiphol waarbij vracht-vliegtuigen tegen het advies van de onderhoudsmonteurs in een goedkeuring voor vertrek hebben gekregen. Dit betreft echter niet de AXG op 4 oktober 1992.

Het onderzoek van Boeing naar het onderhoud bij El Al
Naast het onderzoek betreffende de onderhoudsdocumenten van de heer Van Klaveren geeft Boeing aan twee experts opdracht het onderhoud bij El Al, en vooral de procedures voor het uitvoeren van de inspecties, aan een nader onderzoek te onderwerpen. Hiertoe brengt de heer M.R. Johnson, Director of Engineering van Boeing, geassisteerd door de heer C. Raatz, eind oktober 1992 een bezoek aan El Al. De vooronderzoeker is, voor zover bekend, niet specifiek op de hoogte gesteld van de bevindingen van dit bezoek. Wel ontvangt BVO een kopie van een brief van de heer Johnson aan de heer Fruchter van El Al, op 6 november 1992.
Hierin wordt het volgende medegedeeld: de uitrusting, procedures, documentatie en technische kwalificaties van El Al zijn in orde. De specialisten, op gebied van niet-destructief testen, hebben de inspectieprocedure gedemonstreerd, hetgeen consistent is met de voorschriften van Boeing.

Boeing zelf zet echter kanttekeningen bij het onderzoek van de heer Johnson bij El Al. Dit gebeurt met name in respons op de voorlopige conclusie van de vooronderzoeker in een conceptrapportering van het ongevalonderzoek. De conclusie van de vooronderzoeker luidt op dat moment dat Boeing tevreden gesteld was ten aanzien van de inspectie methoden van El Al. In een brief aan de heer Wolleswinkel schrijft de toenmalige directeur Aviation Safety van Boeing het met de strekking van deze conclusie niet eens te zijn. Hij schrijft: "... het karakter van het bezoek was zodanig dat het weinig duidelijkheid heeft verschaft over de manier waarop in het verleden inspecties aan het toestel zijn uitgevoerd", en bovendien: "... het feit dat de scheur destijds niet ontdekt is roept vragen op over hoe in het verleden inspecties werden uitgevoerd". [25]

In een brief aan de Commissie [26] geeft Boeing aan dat de mening van Boeing dienaangaande nog steeds ongewijzigd is. Eveneens blijkt uit deze brief dat het primaire doel van het bezoek van Boeing aan El Al is geweest het zeker stellen dat de instructies van Boeing met betrekking tot inspec-tieprocedure begrijpelijk en eenduidig zijn. Geconcludeerd is dat er dienaangaande geen misverstanden bestaan op dat moment.
Op zichzelf is dit geen bewijs, dat de inspecties daadwerkelijk correct zijn uitgevoerd, zoals Boeing dan ook terecht opmerkt.

De conclusie van vooronderzoek ten aanzien van onderhoud bij El Al
Het rapport van Van Klaveren, alsmede de brief van de heer Johnson aan El Al, vormen voor de vooronderzoeker de basis voor de conclusie met betrekking tot het onderhoud bij El Al.

De kanttekeningen van Boeing bij het onderhoud van El Al worden als afgehandeld beschouwd door een beëdigde verklaring van de heer Finkelstein van El Al, waarin hij verklaart gesproken te hebben met de heer Eberhardt van Boeing, waarin deze aangegeven heeft geen reden te hebben de inhoud van Mr. Johnson's brief tegen te spreken. Deze verklaring wordt 20 juli 1993 aan de heer Wolleswinkel gestuurd. [27]

Hiermee komt de vooronderzoeker tot de conclusie dat het onderhoud van vliegtuig en motoren is uitgevoerd in overeenstemming met de daarvoor geldende voorschriften en kwaliteitseisen. Alle benodigde inspecties en onderhoudsacties zijn uitgevoerd, binnen de daarvoor geldende tijdslimieten.

De Commissie is echter van mening dat, op basis van de analyse in deze paragraaf, bovengenoemde conclusie op zwakke gronden getrokken is. De belangrijkste factoren hierbij zijn: