|
Tijdens de vlucht van de AXG vanaf de start op Schiphol op de 4e oktober 1992 zijn een aantal momenten en gebeurtenissen aan te wijzen die van wezenlijk belang blijken te zijn om het verloop van de vlucht en de noodvlucht te kunnen begrijpen. Deze worden in de volgende paragrafen achtereenvolgens behandeld. 2.4.1 "Hij klimt voor geen meter" Schiphol-approach zegt om 18.25.53 uur tegen de sector controller van de algemene verkeersleiding: "kan je die KLM 237 zo hebben in verband met die El Al, want die klimt voor geen meter?". De sector controller antwoordt dan: "Nee, maar da's geen probleem". Approach reageert met: "oké, dan krijg je hem". Deze conversatie vindt twee minuten vóór de eerste mayday call plaats. Veel discussie heeft plaatsgevonden over de vraag of de geringe klimsnelheid van de AXG wellicht een eerste aanduiding is geweest voor de latere motorproblemen. Twee getuigen, mevrouw H.T.S. van Opijnen, torenverkeersleider, en de heer P.P. Griffioen, piloot-expert, verklaren hierover het volgende: Mevrouw Van Opijnen: De kist had behoorlijk wat baan nodig om los te komen, maar dat verbaasde ons niet voor een vrachtvliegtuig. Vervolgens had hij voor diezelfde performance, zo noemen wij dat, een zwaar klimgedrag, maar in feite weer normaal voor een vrachtvliegtuig. Je ziet zo'n klimgedrag bijvoorbeeld ook bij een zware passagierskist die een heel eind naar Chigaco of Houston vliegen. Die zit dan aan de onderkant van de acceptabele klim-performance.Door de heer Bos, inwoner van de Bijlmermeer, wordt de uitspraak van de verkeersleider aangegrepen als onderbouwing van de theorie dat het toestel reeds voor het afbreken van de motoren door overbelading onvoldoende zou hebben kunnen stijgen. Volgens de verklaring van de heer Bos zouden ooggetuigen gezien hebben dat het vliegtuig een DC-3 motor gedumpt zou hebben teneinde hoogte te kunnen winnen. De heer Bos verklaart hierover: De heer Van den Doel: Waarom zou naar uw mening die ene specifieke motor gedumpt moeten worden?Aan de heer Griffioen, voorzitter van de Vereniging van Nederlandse Verkeersvliegers (VNV), wordt tijdens zijn verhoor gevraagd naar de waarschijnlijkheid van een dergelijke actie: De heer Griffioen: Het lijkt mij, eerlijk gezegd, uiterst onwaarschijnlijk, dat de bemanning zo'n beslissing neemt, want uiteindelijk moet de gezagvoerder dan zeggen: wij gaan maar lading lossen. Het openen van die deuren geeft gigantisch veel extra weerstand en dat leidt tot het verslechteren van vliegtuigprestaties. Dus dat moet je op dat moment niet doen, nog los van het feit dat de kans heel groot is dat die deur afscheurt en dat daardoor delen van het stuurvlak aan de achterkant van het vliegtuig worden beschadigd.Hieruit kan worden afgeleid dat het dumpen van lading tijdens de vlucht uitgesloten moet worden geacht. Uit gegevens van de flight data recorder (FDR) blijkt dat het vliegtuig, na het loskomen van de baan, stijgt met circa 2300 voet per minuut. Op een hoogte van circa 1900 voet wordt vermogen teruggenomen, en vervolgt het vliegtuig, licht versnellend, zijn klimvlucht met een klimsnelheid van circa 800 voet per minuut totdat 4000 voet hoogte wordt bereikt. Deze klimsnelheid is relatief laag, in vergelijking met de prestaties van vele moderne, veelal tweemotorige, passagiersvliegtuigen. Het valt echter wel binnen de normale prestatiemogelijkheden van het vliegtuig. De geringe klimprestatie is daarom geen aanwijzing dat het vliegtuig overbeladen was, of dat de motoren niet goed gefunctioneerd hebben tijdens de start. 2.4.2 Uitvallen van de secundaire radar
Van 18.26.51 uur tot 18.27.11 uur vallen gedurende 20 seconden de
secundaire radarplots weg. De Commissie heeft onderzocht of de reden
hiervoor gelegen is in het uitvallen van de transponder. Het uitvallen
van de transponder zou veroorzaakt kunnen zijn door het afbreken van de
motoren als gevolg waarvan de generatoren uitvielen. Bestudering van
het vluchtverloop geeft aan, dat de AXG van 18.26.51 uur tot 18.27.39
uur een vrij constante stijging vertoont, dus tot 48 seconden na de
laatste secundaire plot. In de fase van 18.26.51 uur tot 27.39 uur
stijgt het vliegtuig van 5500 tot 6700 voet. Daarna is het vliegtuig
gaan dalen tot 4000 voet (18.28.55 uur). 2.4.3 Radarwaarneming van vliegtuig en motoren
De zichtbaarheid van de vallende motoren van de AXG op het radarscherm is belemmerd doordat het hoofdsysteem van de langeafstandsradar in Herwijnen/Leerdam op dat moment te kampen heeft met een storing. Dit feit heeft tot gevolg, dat het reservesysteem met alleen secundaire radar heeft gefunctioneerd, zodat alleen objecten met een transpondersysteem zichtbaar zijn. Had het hoofdsysteem nog wel gefunctioneerd dan zouden radarecho's zichtbaar geweest zijn. Dit soort verschijnselen komt op de radar zo veelvuldig voor, dat deze plots door de verkeersleider waarschijnlijk niet als bijzonder opgemerkt zijn. Het afvallen van de motoren gebeurt op een moment, dat van bijzonderheden tijdens de vlucht nog niet gebleken is en de mayday call ongeveer een halve minuut later nog moet volgen, zodat de objecten de verkeersleider waarschijnlijk niet opgevallen zijn. Tenslotte is de vraag in hoeverre de primaire plots van de vallende
motoren door het ruisfilter van het radarsysteem heen gekomen zijn.
De heer Koopmans: Als de band zo gestart wordt, hoort u ook de tijd meelopen; je hoort de tijd. Dat is de GMT, tegenwoordig Universal Time Coordinate. Dat scheelt één uur met de lokale tijd. Wat u ook hoort, is een piepje en daarna hoe laat het is. Dus niet: het is zo meteen zo laat en dan een piep, maar eerst een piepje en dan wordt gezegd hoe laat het is. Verkeersleiders horen normaal die tijd niet. Wij hadden die tijdsregistratie nodig om een match te kunnen aanbrengen tussen de radarbanden en de geluidsbanden. Die tijdsregistratie is zeer nauwkeurig. Onze systemen zijn tegenwoordig gekoppeld aan de klok die hoort bij het GPS-satellietnavigatiesysteem en destijds aan een atoomklok in Duitsland. [5]Tijdens de laatste beelden van de radar zijn plots in de vorm van een U te zien. De heer Koopmans: Alleen in de allerlaatste fase van de vlucht verandert dat cirkeltje in een "U". Het lijkt dan of het vliegtuig zich ergens anders bevindt dan de plek waar het is neergestort. Dat heeft ermee te maken dat een radarsysteem dat een vliegtuig kwijtraakt zo geprogrammeerd is dat het nog drie keer een predictie geeft. In mijn radarlogica verwacht ik dat het vliegtuig daar gezeten zou moeten hebben. Een landend vliegtuig verdwijnt op een gegeven moment ook van de radar, omdat het landt. Je krijgt dan nog drie keer dat U-tje te zien. Ik weet niet of het echt zo is, maar wij zeggen altijd dat die "U" voor "unreliable" staat. Het is onbetrouwbaar. Het is een predictie. Het is geen waarneming van de radar; het is een predictie. Dat ziet u ook bij de El Al-machine en dat wekt de indruk dat het vliegtuig nog doorvliegt en benoorden de verlengde baanas van baan 27 komt, terwijl dat in werkelijkheid nooit het geval is geweest. [5]Later wordt daar in het verhoor door de heer Koopmans het volgende aan toegevoegd: De heer Koopmans: U hebt zojuist bij het afspelen van de radarband kunnen zien dat het laatste cirkeltje zijnde de positie van het El Al-vliegtuig, op 1700 voet lag. Dat is de laatste radarwaarneming geweest. Daar voorbij worden nog drie predicted plots gegeven, veronderstellingen. Radarsystemen zijn zo geprogrammeerd. Die doen dat, maar het komt niet overeen met de werkelijke positie. Een inslagpunt waarnemen is al lastig omdat het op zeer geringe hoogte ligt, op een hoogte waarop de radar geen dekking geeft. [5]In 1992 week het radarsysteem in zoverre af, dat thans de informatie van meer radarstations wordt geïntegreerd tot één radarbeeld. Hierdoor behoeft bij een storing aan een bepaald radarstation niet door individuele verkeersleiders handmatig te worden overgeschakeld op een andere radarbron.
Om 18.27.56 uur geeft de AXG zijn eerste mayday call door aan de verkeersleiding. De Commissie heeft onderzocht wanneer een dergelijke call gegeven wordt en welke procedures dan gevolgd worden. De heer Koopmans verklaart het volgende De heer Koopmans: De procedure is dat bij een mayday call, maar ook bij een noodsituatie met ander woordgebruik de verkeersleider in een andere rol treedt. Normaal is hij dirigerend en geeft hij instructies, koersinstructies, hoogte-instructies, snelheidsinstructies, die door de vlieger opgevolgd worden. Deze worden ook altijd opgevolgd door de vlieger, tenzij deze van mening is dat de instructie zijn vliegtuig in gevaar brengt. Dit kan incidenteel voorkomen, bijvoorbeeld als je een vliegtuig in de richting van een bui stuurt die voor jou als verkeersleider niet goed zichtbaar is, maar voor de vlieger wel goed zichtbaar is. Dan zal hij zeggen dat hij die koers niet wil volgen. Dan trek je een ander plan, vind je een andere oplossing. Bij een mayday call is het anders. In een noodsituatie is het de vlieger die weet wat er aan de hand is. De vlieger kent de mogelijkheden van het vliegtuig. De vlieger geeft dan aan wat hij wil. [5]Over de frequentie van mayday calls op Schiphol merkt de heer E.H. ter Braake, de verantwoordelijke arrival-verkeersleider voor de AXG, op, dat hij in zijn loopbaan van 33 jaar twee keer een mayday call heeft meegemaakt. De heer Koopmans merkt over de frequentie van mayday calls op: De heer Koopmans: Het komt zeer incidenteel voor. Ik ben zelf dertig jaar verkeersleider geweest; ik heb er nooit een gehad [5]Hieruit blijkt dat een mayday call een zeldzame gebeurtenis is, en uitsluitend wordt gegeven bij een zeer ernstige noodsituatie. De mayday call is in dit geval terecht gegeven door de vliegers. De mayday call is door de verkeersleiding op de juiste wijze geïnterpreteerd. 2.4.5 Vergissing over de motoren
De planner van de sector 2 van de algemene verkeersleiding geeft om 18.28.48 uur aan de approach abusievelijk door, dat de AXG de motoren 2 en 3 verloren heeft. De Commissie heeft onderzocht of deze vergissing gevolgen heeft gehad voor de wijze van vluchtgeleiding. De heer Koopmans verklaart hierover het volgende: De heer Koopmans: Die informatie is anders doorgegeven, maar niet aan de verkeersleiders die betrokken waren bij de afhandeling. Die informatie is wel door anderen verkeerd begrepen of verstaan. De betrokkenen is hiernaar gevraagd, maar zij kunnen er geen verklaring voor geven. Dat is gebeurd in de hectiek van dat moment. U hebt gezien hoe snel de berichten elkaar opvolgen. Er moeten ook zaken doorgegeven worden. De enige verklaring die ervoor gevonden is, is dat "2 motoren" is begrepen als: motor 3 en 2. Dit heeft in de verdere afhandeling geen enkele rol gespeeld, omdat de verkeersleiders die daadwerkelijk de vlucht afhandelden, altijd over 3 en 4 hebben gepraat. [5]De verwarring, die onstaan is bij de doorgifte van het bericht met betrekking tot welke motoren waren uitgevallen, heerst uitsluitend bij niet direct betrokken verkeersleiders. Het speelt derhalve geen rol bij de begeleiding van de vlucht. De torenverkeersleider corrigeert later het onjuiste bericht.
Om 18.28.46 uur meldt de AXG, dat de "El Al 1862 lost number 3 and number 4 engine" en herhaalt dit. De Commissie heeft aan de verkeersleiders gevraagd wat deze uitdrukkking betekent en hoe de verkeersleiding dit geïnterpreteerd heeft. De heer Ter Braake en de heer Griffioen geven hiervoor de volgende verklaring. De heer Ter Braake: Wij zijn het motorvermogen kwijt. Dat is een heel normale uitdrukking: "We lost engine number 1" betekent dat men het vermogen van motor nummer 1 kwijt is. [6]
De torenverkeersleider kan het vliegtuig mogelijk zien vanuit de
toren. Zichtomstandigheden zijn uitstekend. Mevrouw Van Opijnen
kwalificeert het zicht als: "Kastelenweer. Je keek de wereld uit".
Dit betekent dat een vliegtuig op circa twintig kilometer afstand nog
te zien is.
Mevrouw Augusteijn-Esser: Kon u toen wat zien?De uitdrukking "engines lost" is, zoals blijkt, in het luchtvaartjargon een gebruikelijke term om aan te geven dat het motorvermogen verloren is. Naar alle waarschijnlijkheid heeft de mededeling van de bemanning deze strekking gehad, ook gezien het feit dat in een latere fase de meer specifieke mededeling "engine 3 and 4 inoperative" wordt gedaan. Door verkeersleiders is "engines lost" niet geïnterpreteerd als het daadwerkelijk afbreken van motoren. Vanuit de toren heeft men het afbreken van de motoren niet bewust kunnen vaststellen. 2.4.7 Zichtbaarheid van de motoren vanuit de cockpit
De Commissie heeft onderzocht of de piloten zelf op de hoogte geweest hadden kunnen zijn van het afvallen van de motoren. Uit de communicatie met de verkeersleiding valt dit niet op te maken. De Commissie heeft de heer Griffioen hierover ondervraagd. De heer Griffioen: Je kunt de buitenmotoren - dus in dit geval motor 4 voor de co-piloot - zien als je helemaal opzij gaat zitten en je hoofd min of meer tegen de ruit aandrukt. Dan is die motor te zien. Maar dat is overigens geen standaardprocedure. Alles in het gebruik van het vliegtuig is erop gericht om die informatie over technische problemen van de instrumenten voor je of bij de boordwerktuigkundige op het paneel opzij te krijgen en niet dit soort additionele informatie. Het gaat bijvoorbeeld niet op voor sommige andere vliegtuigtypen, waar de ruiten iets anders gepositioneerd zijn. En ook de binnenmotoren, dus motor 3, zijn niet te zien.Uit het verhoor blijkt dat de rechter buitenmotor vanuit de positie van de co-piloot, met enige moeite, zichtbaar is. De rechter binnenmotor is niet zichtbaar. Het wordt niet waarschijnlijk geacht dat de co-piloot het afbreken van de rechter buitenmotor visueel vastgesteld heeft. Er is daarover ook geen ondubbelzinnige medeling aan de verkeersleider gedaan. 2.4.8 Radiofrequentiewisselingen tijdens de noodvlucht
Tijdens de eerste mayday call van de AXG bestaat er radiocontact met de
ACC. De ACC geeft op een vraag van de AXG aan, dat baan 06 (Kaagbaan)
in gebruik is. De AXG vraagt dan toestemming voor baan 27
(Buitenveldertbaan), waarop de ACC vraagt om over te schakelen op de
naderingsfrequentie. Dit betreft echter de nadering voor baan 06. De
planner van de ACC heeft de naderingsverkeersleider dan al van de
situatie op de hoogte gesteld. De naderingsverkeersleider handelt het
overige verkeer dat de 06 nadert af, maar wordt onderbroken door de AXG
die een emergency aangeeft. De naderingsverkeersleider geeft dan de
naderingsfrequentie aan voor de uiteindelijke landingsprocedure.
Hierover wordt door de heren Koopmans en Griffioen het volgende verklaard: De heer Koopmans: Naar mijn mening is voor de mogelijkheid om te landen op baan 27, de situatie 56 seconden eerder exact hetzelfde als 56 seconden later. Het vliegtuig had een hoogte die niet klopte om te landen, en had een snelheid die niet klopte om te landen. Ook als het sneller was gegaan, was er van de verkeersleider hetzelfde voorstel gekomen. [5]Uit het oogpunt van de verkeersleider zou het volgens de heer Koopmans voor de vluchtgeleiding niet uitgemaakt hebben op welk moment het verzoek voor de Buitenveldertbaan behandeld werd. In de gegeven noodsituatie ligt echter het initiatief bij de piloot en is zijn voorkeur doorslaggevend, ook wanneer de verkeersleider een suggestie niet raadzaam acht. De heer Griffioen, ondervraagd als expert-747-piloot, twijfelt over de mogelijkheden vanwege de complexe situatie die zich voordeed. Wel geeft hij aan, dat de urgentie kan dwingen om sneller te landen. De LVNL heeft naar aanleiding van deze ervaring conclusies getrokken; voor geheel Nederland is een aparte radiofrequentie geïntroduceerd om noodverkeer af te handelen zonder dat de vlieger van frequentie hoeft te wisselen. De verkeersleider kan wisselen, maar de vlieger merkt dat niet. Door de frequentiewisselingen die zich voor hebben gedaan in de radiocommunicatie is de co-piloot gedwongen tot extra handelingen, tijdens een situatie van zeer hoge werkbelasting. Naar alle waarschijnlijkheid zou ook, bij directe overschakeling naar de noodfrequentie en onmiddellijke nood-verkeersbegeleiding, een directe nadering op de Buitenveldertbaan echter niet mogelijk geweest zijn. De procedures met betrekking tot frequentiewisselingen zijn inmiddels bij de LVNL aangepast. 2.4.9 Redenen baankeuze door de piloot
In onderstaande figuur is het banenstelsel van Schiphol weergegeven.
De heer Griffioen: Dat is speculatief, maar wellicht had hij de baan op dat moment in zicht. In ieder geval wist hij dat die daar lag en dat hij een relatief gunstige positie ten opzichte van die baan had. Zodra hij klaar was met het oplossen van de problemen en in een min of meer gestabiliseerde situatie was, zou hij niet extra lang rond hoeven te vliegen om uiteindelijk eventueel bij een andere baan uit te komen. Bovendien was het op dat moment nog de langste baan. [3]Hier dient nog aan toe te worden gevoegd dat de piloot te maken heeft gehad met aanhoudende meldingen van brand in motor 3 en 4. In zo'n geval ontstaat urgentie om zo snel mogelijk te landen, aangezien bij aanhoudende brand de vleugelconstructie aangetast kan worden. De exacte beweegredenen voor de baankeuze zijn echter niet meer te achterhalen. De gezagvoerder heeft de aard van de noodsituatie waarschijnlijk van dien aard geacht dat de snelst mogelijke terugkeer naar het vliegveld noodzakelijk is. Het feit dat de Buitenveldertbaan het dichtst bij is, en tevens de langste baan van Schiphol, moet daarbij doorslaggevend zijn geweest. Een bijkomende factor zou ook geweest kunnen zijn dat de baankeuze mede ingegeven is door de mogelijk gunstige ligging van het El Al-vrachtareaal ten opzichte van de Buitenveldertbaan. De Commissie heeft vastgesteld dat dit vrachtareaal echter niet langs deze baan gelegen is, en dat dit dus geen overweging geweest kan zijn. Achteraf moet worden vastgesteld, dat ook als het vliegtuig in staat zou zijn geweest de nadering tot het vliegveld succesvol af te ronden, een veilige landing op baan 27 waarschijnlijk niet mogelijk zou zijn geweest, als gevolg van de windrichting (circa 14 knopen rugwind), de zeer hoge naderingssnelheid, het hoge landingsgewicht (circa 40 ton boven het maximale landingsgewicht), het niet beschikbaar zijn van de straalomkeerders, en de marginale bestuurbaarheid. Een landing op de Kaagbaan, of de Zwanenburgbaan, zou vliegtechnisch iets betere, doch nog steeds marginale, mogelijkheden hebben geboden.
Boven Amstelveen informeert de verkeersleider om 18.31.17 uur hoeveel afstand de piloot nodig heeft om te landen. De piloot antwoordt, dat hij 12 mijl "final" nodig heeft voor de landing, dat wil zeggen 12 mijl in een rechte lijn voor de landingsbaan. De verkeersleider Ter Braake geeft hem dan de koers 100 (oost, 10 graden zuidelijk), wat de AXG bevestigt om 18.31.46 uur en herhaalt om 18.32.37 uur. Het vliegtuig bevindt zich op dat moment boven Amsterdam-Noord. Om 18.33.00 uur geeft het vliegtuig echter koers 120 aan en houdt die koers vast (heading 120 and maintaining). Het gevolg van deze keuze van de piloot is dat het vliegtuig een korter circuit gaat maken en minder tijd heeft voor alle noodzakelijke procedures. De verkeersleider geeft dan permissie om te landen en adviseert om
18.33.37 uur de koers 270 (pal west) met een rechtse bocht en herhaalt
de toestemming om te landen. Het duurt een halve minuut tot 18.34.08
uur voordat de piloot de bocht daadwerkelijk inzet met een koers 180.
Om stedelijk gebied te mijden met een vliegtuig in nood, bestaan er theorieën dat overwogen had moeten worden om de AXG op het IJsselmeer te laten landen. De Commissie heeft daarnaar gevraagd in het verhoor van de heer Griffioen. De heer Griffioen: Eigenlijk is dat geen reële optie, landen op zee of op water. Dat is geen reële optie. Het is uiterst onverstandig, omdat er eigenlijk niet of nauwelijks situaties bekend zijn waarin vliegtuigen een poging hebben gedaan om te landen op water die goed zijn afgelopen. Er bestaan wel procedures voor, maar dat zijn meer procedures die met een schaalmodel zijn gedaan. Het is in ieder geval nooit in de praktijk uitgeprobeerd. [3]Volgens informatie van Boeing is de Boeing 747 ontworpen en gecertificeerd, overeenkomstig Federal Aviation Regulations paragraaf 25 801, voor een noodlanding op water. De Commissie confronteert de heer Griffioen met deze informatie van Boeing, dat de 747 in beginsel wel op het water had kunnen landen en de landing had kunnen doorstaan. [7] De heer Griffioen: Ja, in beginsel. Ik denk dat als die vraag bijvoorbeeld aan Airbus gesteld zou worden, de grote concurrent, dat zij een min of meer vergelijkbaar antwoord zouden geven. (...) Ik denk dat die opmerking van Boeing in strikt formele zin wel klopt, maar ik denk dat als aan Boeing de vraag gesteld wordt of het verstandiger is om een poging te wagen tot landen op een luchthaven of landen op zee, dat het antwoord zonder meer zou zijn dat het veel verstandiger is om op de luchthaven te landen.[3]Hieruit kan geconcludeerd worden, dat wanneer tijdens een noodsituatie een luchthaven in de buurt is, en haalbaar wordt geacht, de gezagvoerder van het vliegtuig een landing op een luchthaven altijd zal prefereren boven een landing op water. Dit in verband met de directe beschikbaarheid van hulpdiensten, bekendheid met naderingsprocedures en de assistentie van de luchtverkeersleiding. Naar alle waarschijnlijkheid is derhalve door de vlieger op geen enkel moment tijdens de rampvlucht de optie tot een landing op het IJsselmeer serieus overwogen. Verkeersleiding zelf heeft geen bevoegdheid instructies te geven voor een landing op water, en heeft ook niet de mogelijkheden daarbij eventueel te assisteren. 2.4.12 Linksom of rechtsom vliegen
De minister van Verkeer en Waterstaat geeft in de bijlage bij haar brief aan de Tweede Kamer van 7 oktober 1992, het volgende aan in verband met de richting van de bochten die het vliegtuig tijdens de noodvlucht heeft gemaakt: Vervolgens informeerde de vlieger naar de te vliegen koers naar baan 27. De verkeersleider gaf koers 360 graden op (noord) middels een rechterbocht waarbij de verlengde hartlijn zou worden gekruist van zuid naar noord. Gezien de te vliegen afstand tot Schiphol zou vervolgens (...) een rechterbocht naar de eindnadering worden gemaakt. Hierbij hield hij rekening met de uitval van twee rechtermotoren, waarbij getracht dient te worden uitsluitend rechterbochten te maken (één en ander conform geldende verkeersleidingsvoorschriften, gebaseerd op capaciteiten van een vliegtuig in dit soort omstandigheden). [8]De Commissie is van zulke voorschriften echter niets gebleken en de formulering in de gerefereerde bijlage is in die zin onjuist. De Commissie heeft onderzocht wat de reden geweest is om met alleen rechterbochten het vliegveld te naderen. De heer Koopmans van de LVNL geeft in het verhoor aan, dat er geen instructies in 1992 bestonden voor verkeersleiders over de manier waarop zij moeten handelen bij het opgeven van bochten voor een vliegtuig met uitgevallen motoren. In aanvulling hierop verklaart de heer Koopmans het volgende: De heer Koopmans: Nu hebben wij naar aanleiding van de bevindingen van de Raad voor de Luchtvaart regels opgesteld. Hierbij wordt aan een vlieger in een noodsituatie met uitgevallen motoren actief gevraagd of hij in een bepaalde richting kan en wil draaien. Dat is voor het eerst toegepast tijdens de afhandeling van de KLM 433, de vlucht die enkele jaren geleden op tweede paasdag uiteindelijk is gecrasht op Schiphol. [5]Als vlieger verklaart de heer Griffioen over het links- of rechtsom vliegen het volgende: De heer Griffioen: In de procedures staat dat er bij voorkeur over de levende motoren gedraaid moet worden, dus in dit geval linkerbochten, omdat er dan iets meer marge is in de besturing. Maar er staat expliciet niet dat het niet is toegestaan om rechterbochten te draaien. Dat kan, als het beter uitkomt voor het positioneren van het vliegtuig voor de nadering, of het in de buurt houden van het vliegveld, zeer wel de voorkeur genieten. In dit geval is ervoor gekozen om met al die problemen een beetje in de buurt van het vliegveld te blijven, want als men bochten de andere kant op had gedraaid zou men helemaal bij Barneveld of nog verder zijn uitgekomen. [3]Op de vraag of instructies in 1992 het verloop van de vlucht anders hadden doen zijn merkt de heer Koopmans het volgende op: De heer Koopmans: Naar mijn mening niet. De gezagvoerder gaf heel duidelijk niet te kennen, te prefereren linksom te draaien. Hij maakte zelf al bochten naar rechts. Daar begon het mee. Vervolgens ontstond er geen enkele discussie over de instructies van bochten naar rechts. De vlieger weet wat een vliegtuig kan. Motoren uit aan één kant geeft bij het ene vliegtuigtype een heel andere situatie dan bij een ander vliegtuigtype. Het is de gezagvoerder die weet wat hij nog kan met het vliegtuig. [5]De heer Griffioen antwoordt op dezelfde vraag als volgt: De heer Griffioen: Ik denk uiteindelijk niet, omdat de problemen pas echt ontstonden ... In eerste instantie was het vliegtuig, weliswaar met moeite, nog onder controle te houden, maar de echte problemen zijn pas ontstaan bij het selecteren van flaps. Die werkten maar aan één kant van de vleugel en genereerden daar extra draagvermogen. Aan de andere kant, waarvan de motoren waren afgevallen, deden die flaps het niet. Er waren ook al beschadigingen aan het vleugeloppervlak, waardoor die vleugel minder lift gaf. Daardoor was het vliegtuig niet meer te controleren, zelfs niet met maximale roeruitslagen. [3]Er bestaan ten tijde van het ongeval blijkbaar geen speciale instructies met betrekking tot een voorkeursdraairichting, in geval van uitgevallen motoren. Het vliegen van uitsluitend rechterbochten is, qua verkeersleiding, logisch ten einde het vliegtuig zo snel mogelijk voor de gewenste landingsbaan (baan 06) te positioneren. Linkerbochten geven, bij rechts uitgevallen motoren, echter iets meer besturingsmarge. Deze kennis wordt tegenwoordig in het opleidingstraject van verkeersleiders meegenomen. In het geval van de Bijlmerramp zou deze kennis naar alle waarschijnlijkheid niet tot andere instructies geleid hebben. 2.4.13 Communicatie met het vliegtuig
Voor een beter begrip van de omstandigheden waaronder de bemanning in
de cockpit opereerde heeft de Commissie de communicatie met de
verkeersleiders bestudeerd. Daarbij vallen twee dingen op:
De Commissie heeft de heer Griffioen gevraagd vanuit zijn expertise de situatie te beschrijven: De heer Griffioen: Dat is uiteraard een beetje giswerk, omdat de cockpit voice recorder ontbreekt. Daar staan vaak heel interessante dingen in, juist over hetgeen de bemanning bewogen heeft om bepaalde dingen te doen of juist niet te doen. In mijn beleving is de vlucht vrij probleemloos verlopen totdat op een gegeven moment problemen ontstonden met beide motoren. Op het moment dat twee motoren het niet meer doen, zeker in dit geval, waarin er beschadigingen aan de voorrand van de vleugel waren, ontstaat er een gigantische werkdruk.Na het afbreken van de motoren bestaat er in de cockpit een uiterst complexe situatie, als gevolg van een grote hoeveelheid audio en visuele alarmsignalen, en het uitvallen van een aantal essentiële systemen. De fysieke en mentale werkbelasting voor de vliegers en boordwerktuigkundige is buitengewoon hoog. De vraag bestaat of in dergelijke omstandigheden de bemanning mogelijk nog contact gehad heeft met El Al op Schiphol of Tel Aviv, teneinde speciale melding van de situatie te maken of eventueel instructies te ontvangen. De daarvoor benodigde hoge frequentie radio-apparatuur is aan boord van het vliegtuig en operationeel. De heer Griffioen is gevraagd of een dergelijk radiocontact waarschijnlijk wordt geacht. De heer Griffioen: Dat lijkt mij uiterst onwaarschijnlijk. Prioriteiten zijn het oplossen dan wel het beperken van de problemen en het informeren van de verkeersleiding over de bedoelingen en de planning: "ik wil weer terug", "ik wil die en die baan hebben" en eventueel andere dingen die van belang zijn. Het gaat puur om het vliegen van het vliegtuig. Ik denk dat de communicatie daartoe beperkt is gebleven. Het zou uiterst onverstandig zijn, als er überhaupt al tijd voor is, om nog met anderen contact op te nemen. Dat doe je over het algemeen pas als de problemen zijn opgelost en de situatie is gestabiliseerd.Op verzoek van de Commissie heeft El Al expliciet aangegeven dat er tijdens de noodvlucht geen radiocontact heeft plaatsgevonden tussen het toestel en El Al op Schiphol of Tel Aviv [9] , en evenmin tussen het toestel en de Israëlische regering of Israëlische veiligheidsdiensten. Gezien de situatie in de cockpit wordt een dergelijk contact ook niet waarschijnlijk geacht.
Volgens de tijdmelding van de LVNL komt de laatste melding van de piloot ("going down") om 18.35.25 uur door en houdt om 18.35.41 uur op. Vier seconden later (18.35.45 uur) merkt de torenverkeersleider mevrouw Van Opijnen op: "Het is gebeurd". Zij kan op dat moment vanuit de toren de gevolgen van de crash in de Bijlmermeer zien. Kort daarvoor moet de inslag van het vliegtuig plaatsgevonden hebben. Derhalve moet het toestel volgens de officiële tijdmelding van de Luchtverkeersleiding tussen 18.35.41 uur en 18.35.44 uur gecrasht zijn. Over de exactheid van de tijdsindicatie merkt de heer Koopmans het volgende op: De heer Koopmans: Als de band zo gestart wordt, hoort u ook de tijd meelopen; je hoort de tijd. Dat is de GMT, tegenwoordig Universal time coordinate. Dat scheelt één uur met de lokale tijd. Wat u ook hoort, is een piepje en daarna hoe laat het is. Dus niet: het is zo meteen zo laat en dan een piep, maar eerst een piepje en dan wordt gezegd hoe laat het is. Verkeersleiders horen normaal die tijd niet. Wij hadden die tijdsregistratie nodig om een match te kunnen aanbrengen tussen de radarbanden en de geluidsbanden. Die tijdsregistratie is zeer nauwkeurig. Onze systemen zijn tegenwoordig gekoppeld aan de klok die hoort bij het GPS-satellietnavigatiesysteem en destijds aan een atoomklok in Duitsland. [5]De radarbeelden laten na de plot van 18.35.35 uur nog drie U-plots met tussenpozen van 4 seconden zien. Het toestel bevindt zich op dat tijdstip volgens de radar op 1700 voet. De radarplotjes vormen volgens de verklaring van Koopmans predicties, die uit de software van het radarsysteem komen, en niet de weergave van de transpondersignalen van het toestel. Op het moment van de crash is een agent van de Amsterdamse politie in de directe omgeving werkzaam en staat in radiocontact met de politiecentrale. Met de radiocommunicatie loopt een tijdsindicatie van de PTT mee. Deze band geeft een indicatie van het moment van neerstorten van het vliegtuig. In een melding van de politie is hoorbaar dat een vliegtuig is neergestort met een tegelijkertijd aanzwellend geraas. Het exacte moment van inslag van het vliegtuig is echter niet heel nauwkeurig vast te stellen, aangezien de samenloop van de melding van het neerstorten en het neerstorten zelf niet geheel tot op de seconde duidelijk is. Naar schatting komt de tijdsindicatie voor het moment van de crash op 18.35.39 uur uit. Een verschil van enkele seconden tussen de waarneming volgens de politieband en de luchtverkeersleiding kan diverse mogelijke oorzaken hebben, zoals bijvoorbeeld synchronisatie van banden en tijdsporen. De Commissie beschouwt een verdere gedetailleerde analyse van dit kleine verschil echter niet relevant in het kader van de toedracht van het ongeval. De meest nauwkeurige waarnemingen lijken toch gedaan te zijn door de luchtverkeersleiding. Hieruit kan worden afgeleid dat het meest waarschijnlijke tijdstip van de crash ligt tussen 18.35.41 uur en 18.35.44 uur. 2.4.15 Ooggetuigen van het vliegtuig
Een groot aantal ooggetuigen heeft op de avond van de ramp het toestel
zien vliegen. Van veel van deze ooggetuigenverslagen is een proces
verbaal gemaakt.
De heer Kaspers: Wij zaten in de kajuit, onderdeks. Wij zijn de kajuittrap opgelopen, naar het dek. Wij keken omhoog. Ik zag dat er een tweetal voorwerpen naar beneden kwamen. In eerste instantie dacht ik dat het parachutisten waren, maar naarmate de voorwerpen lager kwamen, realiseerde ik mij dat zij steeds sneller vielen, althans zo leek het. Zij werden ook steeds groter.Motor 4 weet BVO daags na de ramp uit het Gooimeer te bergen. Ondanks het verslag en proces-verbaal van de heer Kaspers en ook nog van enkele anderen met overeenkomstige waarnemingen, wordt motor 3 pas op 15 oktober in het Gooimeer gevonden en geborgen. Achteraf blijkt het metallurgisch onderzoek naar de motorophanging van motor 3 ernstig bemoeilijkt te worden door corrosie, die zich in deze tijd op de breukvlakken heeft afgezet. De Commissie is van mening dat het eerder en grondiger in beschouwing nemen van deze ooggetuigenverklaringen wellicht geleid zou kunnen hebben tot een snellere berging van motor 3. Ook zou dit hebben kunnen bijdragen aan een nauwkeurigere reconstructie van de vliegbaan vlak voor de crash, op lage hoogte boven de Bijlmermeer, waar de radar geen waarnemingen heeft kunnen doen. |
|
|