In het eindrapport Een Beladen Vlucht formuleert de enquêtecomissie vliegramp Bijlmermeer een groot aantal conclusies. In hoofdstuk 8 zijn de eindconclusies van de commissie opgenomen. Deze bevatten een ,,finale afweging'' op basis van eerder getrokken conclusies in de eerdere hoofdstukken.

8.1 Eindconclusies

Toedracht

1. De Commissie concludeert op basis van feitenonderzoek dat het rapport van de Raad voor de Luchtvaart inzake de toedracht van het ongeval onvolledig en oppervlakkig is daar waar het gaat om de controle op de inspectie van de motorophanging van de AXG.

2. De route van de vlucht is in het rapport van de Raad voor de Luchtvaart niet exact weergegeven.

3. De Commissie concludeert op basis van feitenonderzoek dat nader strafrechtelijk onderzoek naar vermiste elementen, inclusief de CVR (cockpitvoice recorder, red.), van de AXG had moeten en kunnen plaatsvinden in de eerste maanden na de ramp.

Rampenbestrijding en berging

4. De rampenbestrijding en identificatie van slachtoffers is, gegeven de omstandigheden, adequaat verlopen.

5. De berging van elementen van het vliegtuigwrak is onzorgvuldig verlopen.

6. Er had aangifte gedaan moeten worden van de verdwijning van de vermiste elementen.

7. Het onderzoek van de Rijksrecherche naar de mannen in de witte pakken is onzorgvuldig uitgevoerd.

8. De maatschappelijke reactie op de aanwezigheid van het verarmd uranium is onderschat. De risico's van verspreiding van verarmd uranium zijn onvoldoende herkend.

9. De opperbevelhebber bij rampenbestrijding, zijnde de burgemeester van Amsterdam, en zijn adviseurs hebben zich bij de rampenbestrijding onvoldoende afgevraagd of er, naast de gemelde gevaarlijke stoffen in het vliegtuig, zich andere gevaren voor de betrokkenen konden voordoen.

Lading

10. De Commissie concludeert op basis van haar feitenonderzoek dat de ladingpapieren van vlucht LY 1862 compleet zijn en heeft geen aanwijzingen dat fraude heeft plaatsgevonden. De Commissie doet geen uitspraken over de fysieke lading, daar deze vrijwel geheel is verbrand.

11. De Commissie constateert dat de Rijkspolitie op Schiphol op de avond van de ramp slecht georganiseerd is. Hierdoor is het inzicht in de vrachtdocumentatie belemmerd.

12. De Commissie constateert dat de inspanningen van de regering om alle vrachtdocumentatie te krijgen tot onvoldoende resultaten heeft geleid. De maatschappelijke onrust had ertoe moeten leiden dat in een eerder stadium andere wegen werden behandeld.

Gezondheid

13. Er bestaat een directe relatie tussen gezondheidsklachten en de ramp in de Bijlmermeer.

14. Traagheid en onderschatting bij lokale en landelijke overheden in combinatie met te weinig uitgaan van klachten en teveel van mogelijke oorzaken heeft uiteindelijk de gezondheidsklachten in aantal en aard doen toenemen.

15. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft ten aanzien van het initiëren van individueel lichamelijk onderzoek en voor wat betreft auto-immuunziekten, met onvoldoende gevoel voor maatschappelijke en medische verantwoordelijkheid haar taak uitgeoefend.

Overheid

16. De regering heeft onvoldoende aandacht gegeven aan al dan niet op waarheid berustende maatschappelijke onrust.

17. Het aantal malen dat de Tweede Kamer onduidelijk, onvolledig, ontijdig of onjuist is geïnformeerd, is naar de mening van de Commissie te groot, juist ook gezien de langdurige nasleep van de ramp.

18. De Commissie is buitengewoon verontrust over het door ambtenaren niet doorgeven van maatschappelijk gezien cruciale informatie aan bestuurlijk verantwoordelijken en zet vraagtekens bij de bestuurlijke aansturing.

19. De Commissie is verontrust over het feit dat de aanpak van maatschappelijke vraagstukken door de departementale en parlementaire werkwijze niet leidt tot gecoördineerd optreden.

8.2 Aanbevelingen:

lessen voor de toekomst

Luchtvaart en ongevallenonderzoek

1. De Commissie beveelt aan dat de Raad voor de Transportveiligheid (RvTV) een draaiboek opstelt ten behoeve van het onderzoeken van grote luchtvaartongevallen. Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat ongevallen weliswaar altijd bijzondere kenmerken hebben, maar dat tevens sprake is van diverse stappen in het ongevallenonderzoek die elke keer terugkomen. In het draaiboek zouden werkzaamheden, coördinatie, taken en bevoegdheden van onderzoekers alsmede uitvoering en fasering van het onderzoek eenduidig beschreven moeten worden.

2. Het onderzoek van een groot ongeval zou verder moeten reiken dan uitsluitend het vaststellen van de oorzaak. Aandacht voor effecten op de omgeving ten gevolge van het ongeval en ook mogelijke maatschappelijke effecten zouden inherent deel moeten uitmaken van het onderzoek. Hiervoor dient een aanvullende regeling te worden getroffen.

3. Nederland lijkt te klein om een onderzoek naar een grootschalig vliegtuigongeval voldoende grondig en tevens onafhankelijk uit te voeren. Nederland zou ontwikkelingen moeten stimuleren om ongevallenonderzoek in een Europees kader (EU) te plaatsen. Gestreefd zou kunnen worden naar een Europees equivalent van de Amerikaanse National Transport Safety Board.

4. De Commissie vindt dat bij de beschouwing van externe veiligheid het aanbeveling verdient om noodsituaties in beschouwing te nemen. Verdere mogelijkheden voor concrete invulling van de zogenaamde aanbeveling 10 van de Raad voor de Luchtvaart met betrekking tot externe veiligheid dienen onderzocht te worden. Hierbij kan met name overwogen worden op radarschermen van verkeersleiders, in geval van noodsituaties, snel de omliggende bebouwing zichtbaar te maken.

Rampenbestrijding en berging

5. Bij rampenbestrijding zijn zowel locaties als situaties van belang. De Commissie beveelt aan dat niet alleen rampenbestrijdingsplannen maar ook rampenplannen vaker worden gebaseerd op beleidscenario's, waarin voor verschillende rampsituaties wordt uitgewerkt welke consequenties in het verzorgingsgebied van een gemeente kunnen optreden en welke prestaties derhalve van hulpverleners moeten worden verwacht.

6. Het toezicht op het beoefenen van rampenplannen, met name op beleidsniveau, dient te worden geïntensiveerd. Over deze controle moet worden gerapporteerd aan de Commissaris van de Koningin.

7. De Commissie beveelt aan dat wettelijk wordt geregeld dat gegevens die betrekking hebben op handelingen en beslissingen van organisaties en personen tijdens en na de rampsituaties bewaard blijven voor een periode van tenminste 10 jaar. Daarbij gaat het zowel om gegevens die schriftelijk zijn vastgelegd als om gegevens op beeld- en geluidsdragers. Dit kan de afhandeling van een ramp, onderzoek naar een ramp en het afleggen van verantwoording over de bestrijding van een ramp sterk vereenvoudigen.

8. De Commissie beveelt aan dat door de Nederlandse regering in internationaal verband wordt aangedrongen op een betere informatievoorziening richting rampenbestrijding over vervoer van gevaarlijke stoffen door de lucht.

9. De Commissie vindt het noodzakelijk dat tijdens en na rampen sprake is van een open, eerlijke en tijdige voorlichting. Hoe futiel een kwestie voor gezagsdragers ook mag lijken, indien een verhaal blijft opkomen, toont het negeren ervan slechts een gebrek aan maatschappelijk invoelingsvermogen. Dit aspect dient extra aandacht te krijgen bij de uitvoering van taken binnen overheidsorganisaties.

10. Een ramp eindigt niet wanneer de rampverklaring wordt ingetrokken. De Commissie beveelt aan dat wettelijk wordt geregeld dat rampenplannen een paragraaf bevatten waarin de afhandeling van een ramp wordt geregeld en gecoördineerd. Hierbij dient aandacht te zijn voor nazorg op lange termijn en voor monitoring en evaluatie gedurende een langere periode.

Lading

11. De internationaal gehanteerde definitie van gevaarlijke lading in de luchtvaart is gericht op het mogelijke gevaar voor bemanning, passagiers en de verladers. De Commissie beveelt aan bij de definitie van gevaarlijke lading ook de gevaren ten aanzien van de veiligheid op de grond en de gevolgen voor de volksgezondheid te beschouwen.

12. De Commissie heeft vastgesteld dat de aard van de lading aan de hand van ladingdocumentatie moeilijk traceerbaar is. De ladingdocumentatie blijkt vaak onzorgvuldig en er bestaat te weinig corrigerend vermogen in de controlesector voor de informatie over de lading. De Commissie beveelt aan om, in internationaal kader, een betere regeling op te zetten voor de beschikbaarheid van alle benodigde ladingpapieren. De reeds bestaande internationale regels tot het elektronisch verzenden van vervoersdocumenten biedt hiertoe een goed aanknopingspunt.

13. De Commissie pleit ervoor dat op de vrachtdocumentatie de juiste gegevens worden vermeld. Dit is van groot belang bij calamiteiten, maar ook voor de controle door de verschillende overheidsinstanties, zoals de douane en de Economische Controledienst. De Commissie beveelt aan dat de overheid meer gebruik maakt van de boetebepalingen die onderdeel uitmaken van de ICAO-afspraken.

14. Onderzoek van de Commissie geeft aan dat het wettelijk regiem met betrekking tot transitladingen in de luchtvaart risico's met zich meebrengt. De Commissie denkt daarbij aan strijdigheid met het Nederlands buitenlands beleid en risico's voor de veiligheid op de grond. De Commissie beveelt aan de intensiteit van de controle op de inhoud van de transitlading te vergroten. Daarvoor is vereist dat ook lading die onmiddellijk doorgevoerd wordt, steekproefsgewijs, aan controle onderworpen wordt.

Gezondheid

15. De Commissie beveelt aan zo snel mogelijk te starten met een onderzoek onder de bewoners en hulpverleners door een team van specialisten, waarbij uitgebreid gekeken wordt naar alle gezondheidsklachten die de patiënt in relatie brengt met de Bijlmerramp. De Commissie is zich er van bewust dat er nadelen kleven aan deze wijze van onderzoek. De Commissie is echter van mening dat de grote onzekerheid, angst en onrust bij deze groep mensen de laatste jaren op dusdanige wijze zijn gevoed, dat objectiveren van klachten door onafhankelijke derden gerechtvaardigd is. Het ministerie van VWS dient dit mede te financieren. Het onderzoek moet uitmonden in een behandeladvies aan patiënten en de behandelend huisarts of specialist. Deze dient betrokken te worden bij de inhoud van het behandeladvies.

16. De Commissie beveelt aan dat het ministerie van VWS en de Inspectie voor de Gezondheidszorg terstond goede voorlichting geven aan bewoners en hulpverleners over de gevolgen die deze ramp kan hebben (gehad) op hun welzijn en gezondheid. Ook de voordelen en nadelen van nader medisch onderzoek dienen uitgebreid te worden toegelicht.

17. De Commissie beveelt aan dat de Hoofdinspectie de behandelend huisartsen bij een nieuwe ramp voorlicht en bijschoolt over de mogelijke gevolgen van een ramp.

18. De Commissie beveelt aan dat bij rampen, zoals de Bijlmerramp, een epidemiologisch onderzoek wordt gestart.

Functioneren van de overheid

19. Wanneer een rampverklaring wordt ingetrokken en de rol van de minister van Binnenlandse Zaken als coördinerend minister is beëindigd, beveelt de Commissie aan dat het kabinet een coördinerend minister aanwijst voor de duur van de verdere afhandeling van zaken rondom de ramp.

20. Het beeld van de overheid naar buiten wordt mede bepaald door het optreden van overheidsfunctionarissen. Uit het onderzoek van de Commissie is gebleken dat relevante informatie 'onder de pet' gehouden wordt. De Commissie beveelt aan dat het project Integriteitsbeleid overheidsbestuur met voortvarendheid wordt uitgevoerd.

Functioneren van de Tweede Kamer

21. In het dossier Bijlmerramp heeft het intern de Tweede Kamer aan een goede coördinatie ontbroken. De Tweede Kamer zou, wanneer een onderwerp dit vereist, eerder gebruik moeten maken van een werkwijze die afwijkt van gebruikelijke indeling in vaste commissies. De Commissie beveelt aan dat de Commissie voor de Werkwijze van de Tweede Kamer dit probleem nader bestudeert en met voorstellen komt.

22. De Tweede Kamer moet de mogelijkheid krijgen om met ambtelijke diensten contact te leggen met het oog op het verzamelen van informatie, het verbreden van het verdiepen van de kennis van de leden van de Tweede Kamer.