Een bedrijfstak met cliënten als produkt

De zeven afdelingen van de RIAGG zijn nu nog gehuisvest in zes panden in de Nijmeegse binnenstad. Moeilijk aanstuurbaar dus, vindt Van de Ven. De RIAGG Nijmegen moet als volwassen managementorganisatie "transparanter" worden en de nieuwbouw kan daar een steentje aan bijdragen. ,, We streven naar een vraaggerichte en doelmatige bedrijfsvoering. Efficiency, daar draait het om, anders haal je je produktie-eisen niet.''

Niet alleen de RIAGG in Nijmegen denkt tegenwoordig in termen van klantvriendelijke benadering en produktiviteitssturing. De hele sector van de ambulante geestelijke gezondheidszorg is een goedgeolied bedrijf geworden, compleet met rendementscijfers en kwaliteitsmanagement. Bij nadere beschouwing blijkt de commerciële uitstraling echter voornamelijk buitenkant te zijn, want de financiële middelen zijn nog steeds afkomstig uit de staatskas. En terwijl de wachtlijsten voor psychotherapie stijgen, neemt de subsidie sinds vorig jaar alleen maar af.

Toen de econoom J. Heesters in 1983 werd aangesteld als beleidssecretaris bij de NVAGG, de overkoepende vereniging van RIAGG's, waren de regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg formeel een jaar opgericht. Er werd nog niet geklaagd over uitgeklede subsidies, wel over een psychiatertekort. Als een directeur een secretaresse nodig had, moest hij persoonlijk toestemming vragen aan de Ziekenfondsraad die de subsidiepot bewaakte.

Verzoeken werden overigens bijna altijd ingewilligd, want de RIAGG's moesten groeien. En Heesters was verantwoordelijk voor de produktiviteit, een begrip dat destijds niet thuishoorde in het jargon van de therapeut. ,,De eerste keer dat ik het uitsprak, kreeg ik drie weken fanmail.'' Hij ontwikkelde meetsystemen om de overheidssteun voor zijn sector veilig te stellen. Het produkt is de cliënt, zoals de mobiele patiënten worden genoemd, maar de RIAGG's worden afgerekend op het aantal zittingen per jaar. Tegenwoordig denkt Heesters na over de output-maatstaven van de RIAGG's, die inmiddels hun eigen budget beheren. Hij maakt zich zorgen over niet nagekomen produktie-afspraken, want als een RIAGG niet voldoende produceert, zakt de jaarlijkse toelage. ,,De RIAGG's zijn in vijftien jaar tijd een bedrijfstak geworden. Zolang ze beseffen dat hulpverleners niet handelen in autobanden, is daar niets mis mee.''

Hoe gebrekkig de samenvoeging van vier geestelijke zorginstanties aanvankelijk verliep en hoe onbeholpen het geitenwollen imago ook was, de RIAGG bleek vooral voor ziekenfondspatiënten uitermate toegankelijk te zijn. Zo toegankelijk dat de groeistuipen van de eerste jaren maar niet wilden overgaan. Jaarlijks werkte een half miljoen Nederlanders aan de individuele wisselwerking met hun therapeut.

Alleen stond het ministerie van Volksgezondheid steeds minder welwillend tegenover de populaire voorziening. In 1992 voorspelde de toenmalige staatssecretaris Simons een groei van vijf procent per jaar voor de vraag naar ambulante geestelijke gezondheidszorg. Omstreeks het jaar 2000 zou een kwart van de bevolking psychotherapeutische of psychiatrische hulp zoeken. Sindsdien voeren steeds meer zelfstandige hulpverleners een eigen praktijk, maar de gesubsidieerde zorg, die zich inmiddels heeft gewapend met de managementstijl van het bedrijfsleven, groeit nauwelijks mee. De wachttijd bij de RIAGG's is tussen 1989 en 1995 opgelopen van 63 tot 87 dagen.

En met de wachtlijsten lijkt het aantal telefoontjes naar klachtenbureaus als Stichting Pandora toe te nemen. Volgens het laatste jaarverslag zijn er gemiddeld duizend ontevreden (ex-)patiënten die zich jaarlijks melden over de wachttijden en de gebrekkige informatievoorziening van de RIAGG's. Zij worden dikwijls slecht op de hoogte gesteld van hun behandelplan en de voortgang die is geboekt. RIAGG's zouden te bureaucratisch zijn en hulpbehoevenden onnodig lang laten wachten.

Tot de verontwaardigde ex-cliënten hoort Nienke Smit (26). In de winter van 1993 raakte zij in een onbegrepen diepe depressie. Ze was vierdejaars student privaatrecht in Utrecht. Weliswaar viel het plotselinge vertrek van haar vriendje net samen met een volgeboekte tentamenperiode, maar dan nog. Dat was wel vaker gebeurd en met een paar nachten doorzakken op de sociëteit van haar studentenvereniging was ze meestal wel weer boven Jan. Deze keer niet. Hoeveel biertjes ze ook achterover sloeg, de vrolijkheid keerde niet terug.

Na twee slapeloze maanden schreef Nienke zich in bij RIAGG Stad Utrecht. De depressie, zo vermoedde ze zelf, moest te maken hebben met haar moeder die het gezin Smit zonder opgaaf van reden had verlaten toen Nienke elf jaar oud was. Sindsdien had ze haar nooit meer gezien. Voor haar oudere broer en haar vader was het vertrek van moeder Smit een onbespreekbaar onderwerp. En dus had Nienke vijftien jaar lang haar mond gehouden.

Op de kop af een half jaar en twee weken na aanmelding bij de RIAGG kreeg Nienke bericht dat ze kon beginnen aan een psychotherapie van zo'n veertig sessies. Ze at alleen nog maar Sultanakoekjes, keek overdag naar soaps en brak haar studie af. Na veertig sessies had ze haar verlatingsangst verwerkt. ,,Het heeft geholpen'', zegt ze nu, ,,maar ik zou niet weten wat die bemoedigend knikkende therapeut deed gedurende mijn wekelijks bezoek. Ik heb nooit enige structuur in de behandeling kunnen ontdekken en dat vond ik knap irritant.''

Wachtlijsten zijn niet altijd slecht, vindt Heesters van de NVAGG, zolang ze maar beheersbaar zijn. Hij ziet echter steeds meer psychische noodgevallen die zich thuis opsluiten en de put indraaien om dan na het intake- gesprek nog een half jaar te moeten wachten. ,,Dat noem ik geen wachtlijstbeheer. In een enkel geval heeft de wachtlijst van een RIAGG te maken met de gebrekkige organisatie van de topstructuur, maar over het algemeen kun je de wachttijd niet wijten aan mismanagement. De hulpvraag overtreft gewoon het aanbod.''

Op een grotere overheidsbijdrage hoeven de RIAGGs voorlopig niet te rekenen. In mei vorig jaar stelde minister Borst (Volksgezondheid) voor de ambulante psychotherapie te reserveren voor "de zwaardere problematiek" en minder voor lichtere diagnoses zoals levensvragen. Waarschijnlijk wordt volgend jaar al de eigen bijdrage voor psychotherapie verhoogd.

Om de rijen wachtenden de baas te blijven, hebben acht RIAGG's besloten tot de oprichting van een onafhankelijke commerciële tak bedrijfszorg. Deze bv's sluiten contracten met ondernemingen om overspannen en psychisch in de knoop geraakte werknemers van therapeutische hulp te voorzien. Een nogal omstreden onderneming, omdat van oorsprong publieke voorzieningen als de RIAGG's voorrang moeten geven aan behoeftigen. In de praktijk zijn dat meestal baanlozen. Het argument luidt dat de commerciële hulpverlening aan het bedrijfsleven indirect de wachtlijsten van de RIAGGs bekort, zodat iedereen er profijt van heeft. De uitbating van een zuster-bv zou echter de indruk kunnen wekken dat de RIAGG in kwestie zich inlaat met belangenverstrengeling. De bv's mogen van de NVAGG noch in de financiële afgrendeling, noch in de beeldvorming aan de RIAGG's refereren.

Van de vier miljard die jaarlijks naar de geestelijke gezondheidszorg gaat, krijgen de RIAGG's dertien procent, terwijl ze de helft van de psychische nood lenigen. Als de ambulante instellingen daarmee geen genoegen nemen, zo redeneert de minister, dan gaan ze toch samen met de psychiatrische ziekenhuizen in hun regio? Elf RIAGG's zijn inmiddels gefuseerd of staan op het punt dat te doen. De rest stemt in toenemende mate zijn activiteiten af op tehuizen in de omgeving. Omdat niet alle operaties even vloeiend verlopen, spreken ingewijden wel van de nodige "fruzies".

De fusie van RIAGG Zeeland, gevestigd in Middelburg, vorig jaar januari met onder meer het provinciale psychiatrische ziekenhuis is een schoolvoorbeeld. Het is even wennen, erkent directeur Volwassenzorg P. Rijnders, maar de patiënten zijn er beter aan toe. ,,Als een huisarts iemand naar de RIAGG doorstuurde, wist hij niet waar die terechtkwam. Ze noemden de ambulante zorg een zwart gat. Werd de cliënt doorverwezen naar een psychiatrisch ziekenhuis, dan moest hij opnieuw een intake ondergaan en afhankelijk van het toeval hoorde huisarts of therapeut hoe het hun patiënt verder verging. Nu geeft de voordeur van de ambulante afdeling zo nodig ook toegang tot een bed op de afdeling langdurige zorg.''

Maar ook bij Emergis, zoals het nieuwe centrum in Kloetinge (Zuid Beveland) heet, woedt een bloedgroepenstrijd. De betrekkelijk autonome psychotherapeuten en psychiaters van de RIAGG kunnen zich maar moeilijk vinden in de hiërarchische structuur van het ziekenhuis, terwijl de werknemers van de kliniek moeite hebben met de informele werkverhouding. Volgens Rijnders zijn de hulpverleners nog te zeer gehecht aan hun eigen behandelplan. ,,Bij de RIAGG had iedere therapeut zijn eigen visie, gebaseerd op die van zijn of haar leermeester. Als een depressieve cliënt in eerste instantie een farmacotherapeutische behandeling kreeg, was de kans aanwezig dat hij later op een andere afdeling aan een psychoanalyse werd onderworpen. Door de fusie is er meer eenheid gekomen in de behandelingen.'' Het aantal aanmeldingen in Zeeland is de afgelopen zes jaar met twintig procent toegenomen, het budget wordt sinds 1996 jaarlijks met een paar procent gekort, terwijl het aantal personeelsleden gelijk blijft. Om zijn rendement te kunnen halen, besloot Rijnders vier jaar geleden de ultrakorte therapie te introduceren. Op die manier zouden meer hulpbehoevenden in kortere tijd geholpen zijn. Effectief, goedkoop en een oplossing voor de wachtlijst. Inmiddels kan bijna dertig procent van de aangemelde cliënten na vijf zittingen zijn dagelijks leven weer aan. Het aantal afhakers is net als het aantal klagers verwaarloosbaar. De Borselse accountant Jeroen van der Burg (34) beschouwt zich als een van de eerste ultrakorte successen. Vorig jaar juni kreeg hij last van wat hij noemt "een oude dwangneurose'. Als klein jongetje werd hij, wanneer zijn vader voor zaken op reis was, verantwoordelijk gesteld voor het afsluiten van de voordeur. 's Nachts ging hij wel vijf keer uit bed om te kijken of de deur inderdaad goed op slot zat. Van zijn zevende tot zijn veertiende had hij last van nachtelijke controles, totdat zijn vader een baan in de buurt kreeg en niet meer op reis hoefde. Toen de dwangmatige overcontrole weer de kop opstak, meldde Van der Burg zich bij de RIAGG waar hij na zes weken wachten en vier doelgerichte gesprekken van zijn probleem was verlost.

In de kortdurende therapie is de hulpverlener geen therapeut meer, maar een coach. Er wordt snel, gestructureerd en op een voor de cliënt begrijpelijke manier geduid. Vervolgens wordt er een actieplan gemaakt dat gedurende de bijeenkomsten wordt bijgesteld en uitgebreid. Hoewel de hulpverleners niet onmiddellijk enthousiast reageerden, moeten ze bekennen dat ze door "kort" te doen, ook in hun langdurige therapieën gestructureerder te werk gaan. RIAGG-directeur Rijnders: ,,In plaats van: "u mag het zeggen, het is uw uur", zegt de therapeut nu: "zó gaan we het doen'. Soms indiceren we kort omdat langdurend uitsluitend leidt tot afhankelijkheid en niet tot verandering. We zijn geen betaalde vriend.'' Of de kortdurende therapie mensen echt beter maakt, weet Rijnders niet. ,,We maken ze wat weerbaarder tegen gebeurtenissen die tot een symptoom kunnen leiden. In tegenstelling tot de klassieke psychotherapie veranderen we niet de persoonlijkheid van de cliënt, we leren hem zijn persoonlijk disfunctioneren beter te hanteren.''

Uit een tevredenheidsonderzoek van de RIAGG Stad Utrecht bleek een aantal jaren geleden dat cliënten vonden dat ze te langdurige therapieën moesten ondergaan. Directeur behandelzaken R. Vernimmen: ,,Ze bleken na vijf gesprekken tevreden naar huis te gaan, terwijl de therapeut meer sessies had gepland.'' De RIAGG besloot een therapie van vijf zittingen aan te bieden, waarvan nu zo'n 20 procent van de aanmelders gebruikmaakt. De wachtlijst voor de acute en sociale psychiatrie is door de maatregel verkort.

Algemeen directeur H. Heijs: ,,Er is een grens aan de bezuinigingsmaatregelen. Je kunt een zestig minuten durend muziekstuk van Tsjaikovski misschien in vijftig minuten spelen, maar niet veel sneller. Zo is het ook met therapieën: je kunt ze verkorten, maar het houdt een keer op.''

De namen van Nienke Smit en Jeroen van der Burg zijn gefingeerd.