8.1 Eindconclusies

Toedracht

1. De Commissie concludeert op basis van feitenonderzoek dat het rapport van de Raad voor de Luchtvaart inzake de toedracht van het ongeval onvolledig en oppervlakkig is daar waar het gaat om de controle op de inspectie van de motorophanging van de AXG.

2. De route van de vlucht is in het rapport van de Raad voor de Luchtvaart niet exact weergegeven.

3. De Commissie concludeert op basis van feitenonderzoek dat nader strafrechtelijk onderzoek naar vermiste elementen, inclusief de CVR, van de AXG had moeten en kunnen plaatsvinden in de eerste maanden na de ramp.

Rampenbestrijding en berging

4. De rampenbestrijding en identificatie van slachtoffers is, gegeven de omstandigheden, adequaat verlopen.

5. De berging van elementen van het vliegtuigwrak is onzorgvuldig verlopen.

6. Er had aangifte gedaan moeten worden van de verdwijning van de vermiste elementen.

7. Het onderzoek van de Rijksrecherche naar de mannen in de witte pakken is onzorgvuldig uitgevoerd.

8. De maatschappelijke reactie op de aanwezigheid van het verarmd uranium is onderschat. De risico’s van verspreiding van verarmd uranium zijn onvoldoende herkend.

9. De opperbevelhebber bij rampenbestrijding, zijnde de burgemeester van Amsterdam, en zijn adviseurs hebben zich bij de rampenbestrijding onvoldoende afgevraagd of er, naast de gemelde gevaarlijke stoffen in het vliegtuig, zich andere gevaren voor de betrokkenen konden voordoen.

Lading

10. De Commissie concludeert op basis van haar feitenonderzoek dat de ladingpapieren van vlucht LY 1862 compleet zijn en heeft geen aanwijzingen dat fraude heeft plaatsgevonden. De Commissie doet geen uitspraken over de fysieke lading, daar deze vrijwel geheel is verbrand.

11. De Commissie constateert dat de Rijkspolitie op Schiphol op de avond van de ramp slecht georganiseerd is. Hierdoor is het inzicht in de vrachtdocumentatie belemmerd.

12. De Commissie constateert dat de inspanningen van de regering om alle vrachtdocumentatie te krijgen tot onvoldoende resultaten heeft geleid. De maatschappelijke onrust had ertoe moeten leiden dat in een eerder stadium andere wegen werden bewandeld.

Gezondheid

13. Er bestaat een directe relatie tussen gezondheidsklachten en de ramp in de Bijlmermeer.

14. Traagheid en onderschatting bij lokale en landelijke overheden in combinatie met te weinig uitgaan van klachten en teveel van mogelijke oorzaken heeft uiteindelijk de gezondheidsklachten in aantal en aard doen toenemen.

15. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft ten aanzien van het initiëren van individueel lichamelijk onderzoek en voor wat betreft auto-immuunziekten, met onvoldoende gevoel voor maatschappelijke en medische verantwoordelijkheid haar taak uitgeoefend.

Overheid

16. De regering heeft onvoldoende aandacht gegeven aan al dan niet op waarheid berustende maatschappelijke onrust.

17. Het aantal malen dat de Tweede Kamer onduidelijk, onvolledig, ontijdig of onjuist is geïnformeerd, is naar de mening van de Commissie te groot, juist ook gezien de langdurige nasleep van de ramp.

18. De Commissie is buitengewoon verontrust over het door ambtenaren niet doorgeven van maatschappelijk gezien cruciale informatie aan bestuurlijk verantwoordelijken en zet vraagtekens bij de bestuurlijke aansturing.