7.4 Optreden van de overheid en andere organisaties

7.4.1 Lokale overheid

Algemeen

Van de operationele diensten bij met name de rampenbestrijding en berging heeft de Commissie een positieve indruk overgehouden. Er is door veel hulpverleners met enorm veel energie gewerkt aan het bestrijden van deze ramp. Hulpverleners maken de eerste week lange dagen onder moeilijke werkomstandigheden en grote emotionele belasting. De Commissie spreekt bewondering en respect uit voor iedereen die zich professioneel of als vrijwilliger heeft ingezet bij de ramp. Veel van de onderstaande organisaties zijn Amsterdamse gemeentelijke diensten. Op een enkele uitzondering na vallen de operationele diensten ten tijde van de rampenbestrijding in 1992, onder de verantwoordelijkheid van de gemeente Amsterdam.

Gemeente Amsterdam

De gemeente heeft de ramp uitgebreid geëvalueerd; dit vindt de Commissie zeer positief. De Commissie is minder te spreken over het feit dat een vliegtuigongeval geen deel uitmaakt van de rampenbestrijdingsplannen. Deze zijn veelal lokatiespecifiek. Dat is afdoende voor rampen met bijvoorbeeld chemische installaties. Voor rampen met transportmiddelen, zoals een vliegtuig of een tankauto, voldoet deze aanpak echter niet.
De Commissie is verder van mening dat door de inzet van vrijwilligers, de betrokkenheid van vertegenwoordigers van verschillende culturele en etnische groepen en de probleemoplossende werkwijze van gemeentelijke en aanverwante diensten, de materiële opvang in 1992 adequaat is verlopen. De psychische nazorg vanwege de Bijlmerramp stelt organisaties als de Riagg en de GG&GD voor een enorme opgave. Achteraf constateert de Commissie dat de psychische nazorg op een aantal punten tekort is geschoten. Hierdoor zijn er anno 1999 nog (veel) mensen met psychische problemen. Het gemeentebestuur en de GG&GD van Amsterdam hebben naar de mening van de Commissie vanaf 1992 onvoldoende uitvoering gegeven aan hun wettelijke taak om inzicht te verwerven in de gezondheidssituatie in de gemeente Amsterdam en in het bijzonder Amsterdam-Zuidoost. Het heeft daardoor aan lange termijn nazorg ontbroken. Wanneer dit inzicht eerder en beter was verkregen, waren minder mensen ziek geworden.

Beleidscentrum

Het beleidscentrum heeft redelijk goed gefunctioneerd. Een ramp is niet te voorspellen, de organisatie van de rampenbestrijding vraagt daarom altijd improvisatie op de gegeven situatie. Daarbij worden beslissingen genomen die achteraf beter hadden gekund. Een goed voorbeeld is de te vroege berichtgeving over het aantal slachtoffers (honderden), die achteraf gelukkig onjuist blijkt. Over gevaarlijke stoffen in relatie tot de bescherming van omwonenden en hulpverleners is onder "Brandweer" het nodige opgemerkt. De Commissie ziet het in eerste instantie namelijk als de verantwoordelijkheid van de brandweer om hierin tijdens de ramp te adviseren. Er is geen aanleiding geweest de rampenbestrijding naar nationaal niveau te brengen.

Brandweer

De brandweer is snel ter plaatse en heeft het vuur ook snel onder controle. Wat betreft gevaarlijke stoffen gaat de brandweer te makkelijk uit van het scenario dat er geen sprake is van gevaarlijke stoffen. Dit ondanks het feit dat vanaf het rampterrein herhaaldelijk het onderwerp gevaarlijke stoffen aan de orde wordt gesteld. Verder vindt het meten naar gevaarlijke stoffen laat plaats. Tenslotte is van belang dat de brandweer er onterecht van uitgaat dat gevaarlijke stoffen in de luchtvaart, eenzelfde betekenis hebben als bij deze ramp. Onterecht, want "gevaarlijk" voor de luchtvaart is iets anders dan "gevaarlijk" bij de rampenbestrijding. In de luchtvaart gaat het in eerste instantie om een codering die bij het afhandelen van vracht van belang is. Bij een ramp met een brand als op 4 oktober 1992 gaat het met name om de vraag welke stoffen bij een brand als gevaarlijke stoffen vrijkomen. De verbranding van een organische vloeistof geeft veelal minder schadelijke rookgassen dan de verbranding van kunststoffen. Voor radioactieve stoffen bij luchtvaartongevallen bestaan geen specifieke voorschriften. Informatie daarover is in 1992 slechts bij een beperkt aantal mensen bij de brandweer bekend. Op de avond van de ramp is voor deze zaken onvoldoende aandacht geweest. De gevolgen daarvan zijn in hoofdstuk 5 aan de orde geweest. Omwonenden, brandweermensen en andere hulpverleners hebben hierdoor blootgestaan aan onnodige risico's.

Politie rampterrein

De politie is snel ter plaatse en functioneert naar omstandigheden redelijk goed. Wel is op te merken dat een grote hoeveelheid materiaal van het rampterrein en van andere lokaties is ontvreemd. Voor een deel betreft dit goederen die vervangbaar zijn, maar voor een deel gaat het om materiaal dat van belang is voor het onderzoek naar de oorzaak van de ramp. De beveiliging van het totale rampterrein was niet voldoende.

Een tweede aandachtspunt is het bewaren van audio- en videobanden. Niet alleen voor de politie maar ook voor andere diensten geldt dat materiaal dat betrekking heeft op een ramp soms is vernietigd na de vijf jaar die gebruikelijk bij archivering. Het onderzoek naar het aantal vermisten is goed verlopen. De Commissie constateert dat er geen vermisten meer zijn. (NB: hier spreekt de Commissie van "de politie" omdat het een samenwerking betreft van diverse politiediensten ter plaatse.)

Directe medische hulp

Voor een ramp van deze omvang is het aantal gewonden relatief beperkt. Het aanbod van directe hulp aan de gewonden komt snel op gang en is, hoewel chaotisch, op een goede wijze verlopen.

Commissie van Overleg

De Commissie van Overleg (CvO) heeft over de aard van de vracht geconstateerd dat er geen sprake is van gevaarlijke lading in relatie tot hulpverleners op de rampplek. De CvO heeft dit doorgegeven aan de brandweer ter plaatse. Daarbij is geen rekening gehouden met eventuele gevaarzetting van de brand van een vliegtuig waarover de brandweer in de Bijlmermeer niet de kennis heeft die bij het CvO aanwezig zou horen te zijn. Het betreft dan informatie over het gevaar van de brand van een vliegtuig zelf (kerosine en kunststoffen en verarmd uranium). Hoewel dit geen formele taak is van het CvO zou verwacht mogen worden dat dergelijke informatie wordt doorgespeeld aan de rampenbestrijding in Amsterdam.

Rampen Identificatie Team (RIT)

Het RIT heeft haar werkzaamheden op goede wijze kunnen uitvoeren ondanks het besluit de berging te versnellen. Bij besluitvorming hierover heeft het RIT goed kenbaar gemaakt wat haar belangen zijn bij de werkzaamheden. De 43 lichamen worden alle geïdentificeerd.

7.4.2 Rijksoverheid

Luchtverkeersbeveiliging (LVB) [5]

De operationele begeleiding van het vliegtuig is, op kleine onderdelen na, goed verlopen. Deze kleine onderdelen zouden niet tot een andere afloop van de ramp hebben geleid. De LVB heeft zelf naar aanleiding van het ongeval uitgebreid geëvalueerd en verbeteringen in de procedures aangebracht. Meer gedetailleerde informatie hierover is te vinden in hoofdstuk 2. Een manco is echter dat de bebouwing geen rol speelt in de procedures van het afhandelen van een noodvlucht. De levens van de mensen in het vliegtuig zijn uiteraard van groot belang maar dat betekent niet dat de risico's van de bevolking in de buurt van de luchthaven buiten beschouwing mogen blijven. De Commissie is van mening dat de externe veiligheid in noodsituaties in wet- en regelgeving een belangrijke plaats moet krijgen.
De LVB krijgt op de avond van de ramp belangrijke informatie over de lading, waarvan alleen achteraf geconstateerd kan worden dat deze foutief is. De Commissie kan niet achterhalen wat werkelijk gevraagd wordt in het telefoongesprek door El Al aan de LVB maar acht het waarschijnlijk dat de heer Aaij (El Al) vraagt geen uitspraken te doen over de vracht. De LVB geeft de haar bekende, op dat moment belangrijke, informatie over de vracht niet door. De Commissie is van mening dat het achterhouden van deze informatie door ambtenaren onaanvaardbaar is. Het feit dat deze informatie later onjuist blijkt te zijn doet daar niets aan af.

Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO)

Bureau Vooronderzoek Ongevallen (BVO) is in 1992 onderdeel van de RLD. Het onderzoek naar de technische oorzaaksvinding verloopt volgens internationaal geldende regels en procedures. Onderdelen van het onderzoek zijn echter niet bevredigend. Dat heeft een aantal oorzaken. De eerste is dat op basis van te weinig onderzoek conclusies worden getrokken over het onderhoud en de inspecties met betrekking tot de motorophanging van de AXG.
De tweede is dat informatie verloren is gegaan door een passieve houding tijdens de eerste week, waardoor voorwerpen niet zijn veiliggesteld. Tevens heeft BVO zijn autoriteit niet doen gelden bij besluitvorming op de rampplek.
De derde oorzaak is dat BVO in de rapportage alleen gericht is op het juist weergeven van informatie voor zover direct verband bestaat met de technische oorzaak. Zo is de reconstructie van delen van de route achterwege gebleven omdat dit van minder belang werd geacht. De samenleving geeft een veel bredere invulling aan het rapport, en valt hierover.
De vierde oorzaak is, tenslotte, dat BVO een klein bureau is wat niet uitgerust is voor het uitvoeren van een dergelijk groot onderzoek. Doordat BVO in 1992 onderdeel is van de Rijksluchtvaartdienst (RLD) is de kans op belangenverstrengeling bij voorbaat aanwezig. Dat wordt versterkt door het aanstellen van de heer Wolleswinkel (directeur Luchtvaartinspectie) als vooronderzoeker. Verder zijn ambtenaren van de RLD betrokken bij het werk van BVO. Hierdoor is een vermenging van belangen mogelijk. Voor wat betreft dit laatste punt geldt dat de huidige opzet in de vorm van de Transport Ongevallenraad een adequaat antwoord lijkt op de nadelen van de constructie zoals die in 1992 geldt.

Ministerie van Verkeer en Waterstaat (V&W)

Zowel de LVB als het BVO zijn in 1992 onderdeel van de RLD. De kanttekeningen die de Commissie maakt bij het optreden van deze organisaties (zie bovenstaande paragrafen) vallen derhalve onder de verantwoordelijkheid van de RLD en daarmee de minister van V&W.
Beleid, uitvoering, inspectie en handhaving vallen onder dezelfde organisatie en rapporteren aan dezelfde directeur-generaal. In meerdere gevallen is terug te vinden dat, bij beantwoording van vragen van de Tweede Kamer, interne afstemming plaatsvindt. Dit bevestigt het beeld van de luchtvaartorganisatie als een gesloten wereld waar van buitenaf niet eenvoudig invloed op kan worden uitgeoefend. Door verzelfstandiging van de LVB is hierin enige verbetering opgetreden.
Het feit dat het vooronderzoek wordt uitgevoerd in de geest van de op handen zijnde Luchtvaartongevallenwet, terwijl de Luchtvaartrampenwet nog van kracht is, leidt tot onduidelijkheden in verantwoordelijkheden. Er wordt gewinkeld tussen twee wetten. De minister van V&W bemoeit zich bij enkele gelegenheden met het werk van de vooronderzoeker van BVO; dit in tegenspraak met het uitgangspunt dat door haarzelf is geformuleerd. Een negatief gevolg hiervan is dat geen strafrechtelijk onderzoek van de grond komt over de schuldvraag. De justitiële inzet bij de toedracht blijft beperkt tot (kort) onderzoek naar een terroristische aanslag. Tevens ontstaat het beeld dat BVO verantwoordelijk is voor de ladingspapieren, terwijl de interesse van deze dienst beperkt is tot de technische oorzaaksvinding. Doordat tussen twee wetten wordt gewerkt, is niet duidelijk wie verantwoordelijk is voor het ontbreken van strafrechtelijk onderzoek naar de schuldvraag. De Commissie constateert echter dat de Luchtvaartrampenwet van kracht is en dat de RLD hiervoor dus formeel verantwoordelijk is.

Buiten de taken van het BVO is de RLD naar het oordeel van de Commissie te weinig betrokken bij wat zich op en om het rampterrein afspeelt. Er zijn geen duidelijke instructies bij de bergingswerkzaamheden en bij de besluitvorming in het beleidscentrum is de RLD de grote afwezige. Met name het besluit tot versnelde berging is mogelijk van negatieve invloed geweest op het werk van BVO. Hierdoor is relevant materiaal voor het onderzoek naar de oorzaak, zoals de CVR, mogelijk verloren gegaan.
Wat betreft dit laatste punt, het verdwijnen van de CVR en ander materiaal, vindt de Commissie het onbegrijpelijk dat geen aangifte is gedaan. Ook vindt de Commissie het moeilijk te bevatten dat het ministerie van Justitie geen (strafrechtelijk) onderzoek is gestart. De kans om de CVR terug te vinden is in de periode vlak na de ramp veel groter dan nu het geval is.
De Commissie vindt het kwalijk dat informatie over de aanwezigheid van verarmd uranium in het vliegtuig niet is doorgegeven door de RLD aan het beleidscentrum of de rampplek. Hierdoor hebben hulpverleners onnodige stralingsrisico's gelopen.

Ten aanzien van de zoektocht naar de lading ziet de Commissie dat de RLD pogingen doet om de toezegging die de minister aan de Tweede Kamer doet, uit te voeren. Het is echter een zoektocht die ad hoc plaatsvindt. Het gegeven dat de ECD een aantal keren niet volop wordt benut vindt de Commissie onbegrijpelijk. Ook is het niet te begrijpen waarom de RLD zonder toelichting de ladingpapieren in de bekende blauwe map richting de Tweede Kamer stuurt. Het belang van goede, betrouwbare en complete informatie is onvoldoende op waarde geschat. Dit alles heeft er toe geleid dat vragen vanuit de samenleving onvoldoende worden beantwoord ten aanzien van de schuldvraag, de oorzaak, de lading en de gezondheidsrisico's.

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn Sport (VWS)

De Commissie is van mening dat er vanaf oktober 1992 meerdere momenten zijn die aanleiding geven voor een nader onderzoek naar de gevolgen van de ramp voor de volksgezondheid. Dit gebeurt pas in 1998 door het RIVM. Naar de mening van de Commissie had de minister van VWS hiertoe eerder haar verantwoordelijkheid moeten nemen. Hierover is bovendien geen overleg geweest met het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke ordening en Milieu (VROM) en V&W. Verder zet de minister van VWS pas onder politieke druk (een motie) vaart achter de start van een al zes maanden eerder toegezegd inventariserend onderzoek. Dit ondanks het feit dat er in die periode steeds meer signalen komen dat er mensen zijn met gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp. De commissie Hoekstra is door de minister van VWS gebruikt als excuus voor de late start van het inventariserende onderzoek. De Commissie stelt vast dat de minister van VWS de Tweede Kamer niet heeft geïnformeerd over de werkelijke reden voor de vertraging, namelijk het feit dat het AMC meer tijd nodig had voor (de discussie over) de opzet en voorbereiding van het onderzoek. De Commissie vindt dit onzorgvuldig.

De Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg, onderdeel van het ministerie van VWS, heeft de signalen over auto-immuunziekten in relatie tot de Bijlmerramp onvoldoende op waarde geschat. De Hoofdinspectie heeft daarnaast de minister van VWS te laat geïnformeerd over deze signalen. Auto-immuunziekten zijn ziekten die onherstelbare schade aan organen veroorzaken. Een tijdige diagnose is daarom van het grootste belang. In dat licht vindt de Commissie het handelen van de Inspectie medisch en maatschappelijk onverantwoord.
De Commissie vraagt zich daarnaast af of de Hoofdinspectie de minister tijdig heeft geïnformeerd over de afspraken met het AMC. De minister informeert de Tweede Kamer niet over het feit dat het AMC geen lichamelijk onderzoek doet, ook niet wanneer hier expliciet naar wordt gevraagd.

Naar de mening van de Commissie moet VWS niet langer wachten maar duidelijkheid bieden aan bewoners en hulpverleners bij individueel lichamelijk onderzoek naar gezondheidsklachten.

Ministerie van VROM

De Commissie acht de wijze waarop het ministerie van VROM is omgegaan met de informatie over verarmd uranium kwalijk. Dit betreft met name de Inspectie Milieu Hygiëne (IMH). Er is geen verantwoordelijkheid genomen om risico's zo veel mogelijk te beperken, zoals dat juist in de wereld van radioactieve stoffen zo gebruikelijk is. Het crisiscentrum is niet geïnformeerd, de verantwoordelijkheid voor de situatie in Hangar 8 is niet genomen, de ambtelijke top is pas weken later geïnformeerd en daar is vervolgens besloten de minister niet te informeren. Onterecht is niet uitgegaan van de meest risicovolle vorm van verspreiding van uraniumstof door de lucht. Het feit dat later (vanaf 1993) blijkt dat de radiologische consequenties blijken mee te vallen doet niets af aan dit oordeel.

Inspecties

De Commissie heeft een slechte indruk overgehouden van het functioneren van de verschillende inspectiediensten bij de ramp. Het betreft de inspecties van VWS en VROM die ieder op hun eigen manier belangrijke informatie niet of te traag doorspelen. Dit monopoliseren van informatie verhindert de betrokken ministers naar bevinding van zaken te handelen. Daarnaast heeft de informatie onvoldoende geleid tot zelfstandig handelend optreden. Hierdoor zijn verhoogde gezondheidsrisico's opgetreden.

Ministerie van Justitie

Het ministerie van Justitie heeft een zelfstandige verantwoordelijkheid ten aanzien van strafrechtelijk onderzoek in het kader van het ongeval, buiten het onderzoek naar een terroristische aanslag. Deze is niet ingevuld.
Verder is de Commissie van mening dat het onderzoek van de Rijksrecherche naar de mannen in (speciale) witte pakken weinig systematisch is en niet aansluit bij de oorspronkelijke vraagstelling. De wijze van rapporteren aan de Tweede Kamer is onvolledig en feitelijk onjuist.
Het Openbaar Ministerie (OM) heeft ten aanzien van de vermiste CVR te passief gereageerd. Door diverse mensen zijn signalen gegeven dat de CVR zich bij een particulier zou bevinden. Deze signalen zijn nooit serieus genomen. De Commissie ziet niet waarom het OM wel actie onderneemt op het moment dat deze Commissie is ingesteld. Bij veel eerder optreden was de kans op een succesvol onderzoek groter geweest.

Ten aanzien van de inzet van het ministerie van Justitie op het onderwerp lading is de Commisie van mening dat het ministerie zich te veel heeft gericht op de strafrechtelijk-technische invalshoek, en onvoldoende rekening heeft gehouden met de maatschappelijke commotie die bestaat over dit onderwerp. In dit geval had het instrumentarium van het ministerie van Justitie mogelijk beter kunnen worden ingezet bij het achterhalen van de ladingpapieren.

Inlichtingen- en veiligheidsdiensten

De BVD heeft naar het oordeel van de Commissie op voldoende wijze invulling gegeven aan de taken om een informatieronde van de zogenaamde Technische Evaluatie Commissie te houden, en een rol te vervullen als lid van de Grote Evaluatiedriehoek.

De Commissie is van mening een goed beeld te hebben van het optreden van de diverse inlichtingen- en veiligheidsdiensten voor zover het onder verantwoordelijkheid valt van de Nederlandse regering. Deze veiligheids- en inlichtingendiensten zijn in zeer beperkte mate benut in het kader van de Bijlmerramp. Er heeft alleen een informatieronde in het kader van de Technische Evaluatie Commissie plaatsgevonden.

Douane

De Commissie constateert dat de douane en andere controlerende instanties met betrekking tot ladingcontrole bij de AXG geen fysieke inspectie hebben uitgevoerd. Dit gebeurt op basis van steekproeven. Verder stelt de Commissie vast dat controle van de ladingpapieren plaatsvindt aan de hand van het cargo manifest. Er zitten echter verschillen in gewicht tussen dat wat op het cargo manifest staat vermeld en het werkelijke gewicht van pallets zoals deze worden geladen. Naar het oordeel van de Commissie valt daarmee de bodem onder de controle vandaan. Ten behoeve van de controle door onder meer de douane moet worden gerealiseerd dat alle papieren die betrekking hebben op de lading en de feitelijke gewichten van de vracht met elkaar overeenstemmen.

Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie

De Dienst Luchtvaart van de Rijkspolitie op Schiphol heeft op 4 oktober 1992 chaotisch gefunctioneerd. Hierdoor is lange tijd onduidelijkheid blijven bestaan over de vraag of de juiste en volledige vrachtpapieren te bestemder plekke zijn aangekomen. Met name de grote onduidelijkheid die ontstaat over de ladingspapieren, vindt een oorzaak in het functioneren op de avond van de ramp en de dagen daarna. Daarnaast zou met meer achtergrondkennis over de ladingpapieren veel onduidelijkheden voorkomen kunnen zijn.

ECD

De ECD heeft op diverse momenten aangeboden te assisteren bij de zoektocht naar de lading. Op een aantal momenten is daadwerkelijk geassisteerd. De Commissie ziet bij deze dienst een pro-actieve houding, waar niet altijd gebruik van wordt gemaakt door anderen (RLD). De ECD had het onderzoek naar de lading wel meer vanuit de eigen verantwoordelijkheden verder kunnen uitvoeren.

7.4.3 Betrokken partijen

Boeing

Boeing gaat akkoord met het aanvaarden van de schuld van het ongeluk en voert een grootscheeps revisieprogramma uit. Boeing wordt hierin mede gedreven door vergelijkbare ongevallen en incidenten met andere toestellen. Bedrijfsmatig is dat een begrijpelijke keuze. De Commissie constateert evenwel een kritische houding van Boeing richting El Al ten aanzien van het onderhoud. Het blijft voor Boeing onbegrijpelijk dat bij periodieke inspecties door El Al geen haarscheurtjes van de breekpennen aan het licht zijn gekomen.

El Al

Tijdens de noodvlucht is de informatie die vanuit het toestel wordt gegeven summier. Dit kan sterk te maken hebben met het feit dat alle zeilen worden bijgezet om de vlucht tot een goed einde te brengen. Een aantal beslissingen tijdens de vlucht is, blijkt achteraf, niet optimaal geweest, maar het is zeer de vraag of de bemanning van het toestel onder de gegeven omstandigheden neerstorten had kunnen voorkomen. Het feit dat het toestel op de flats neerstort, is een samenloop van gebeurtenissen. Alleen achteraf kan worden geanalyseerd hoe een en ander wellicht had kunnen worden voorkomen.
Na de ramp ontstaat een nieuwe situatie. El Al is partij in de ramp. Het aandeel dat El Al heeft in de technische oorzaak van de ramp komt niet goed tot uitdrukking omdat Boeing snel een modificatieprogramma wil starten. Hiermee moet in verband worden gebracht dat BVO slechts oppervlakkig onderzoek doet naar het onderhoud en de inspecties. El Al stelt niet uit eigen initiatief het onderhoud en de inspectie ter discussie.
Ten aanzien van de ladingpapieren merkt de Commissie op dat er veel interne verschillen worden geconstateerd. Van de douane heeft de Commissie begrepen dat de verschillen bij deze vlucht groter zijn in aantal en in gewichtsverschillen dan gebruikelijk. Het betreft met name verschillen tussen het cargo manifest, papieren voor de feitelijke belading (load sheet) en de Notoc. In het kader van een goede controle is dit ongewenst.

Gegeven de maatschappelijke onrust in Nederland de afgelopen zesenhalf jaar, het verzoek om medewerking op hoog diplomatiek niveau en de vriendschappelijke band tussen Nederland en Israël, vindt de Commissie het onbegrijpelijk dat in de afgelopen jaren niet meer en sneller medewerking is verleend in het boven tafel krijgen van de papieren. De medewerking van El Al in de laatste weken van het onderzoek van de Commissie doet aan deze constatering niets af.

AMC

Het AMC heeft een inventariserend, wetenschappelijk uitgevoerd onderzoek verricht naar gezondheidsklachten die in relatie worden gebracht met de vliegramp Bijlmermeer. Naar de mening van de Commissie levert dit onderzoek een bijdrage aan inzicht in de gezondheidsklachten.

7.4.4 Kabinet

Coördinatie

Direct na de ramp is de minister van Binnenlandse Zaken (BiZa) coördinerend minister. Op het moment dat de rampverklaring is ingetrokken, eind oktober 1992, is dit niet meer het geval. Uit de openbare verhoren van de bewindslieden van dat moment blijkt dat de verantwoordelijkheid van de minister van BiZa achteraf ruimer wordt geïnterpreteerd:

Mevrouw Maij-Weggen: Verkeer en Waterstaat was met enige dominantie aanwezig op de plaats van het ongeval. Daardoor werd misschien bij sommige mensen de indruk gewekt dat Verkeer en Waterstaat het voortouw had vanuit de regeringsverantwoordelijkheid met betrekking tot de ramp. Dat was evenwel mevrouw Dales. [6]

De heer Lubbers: Als u het hebt over de coördinatie van wat er moest gebeuren, gaat het om de minister van Binnenlandse Zaken. [7]

In het begin is het ontbreken van coördinatie geen probleem. In feite is het wachten op het rapport van de Raad voor de Luchtvaart zodat het onderwerp kan worden afgesloten. Na het eerste jaar verandert deze situatie. Er komen vragen over de lading (V&W), in verband met eventuele gezondheidsklachten (VWS), over verarmd uranium (VROM) en over strafrechtelijke zaken (Justitie). Vanaf dat moment (1994–1995) ligt de vraag naar afstemming voor de hand. Daarover worden door de verschillende (oud)bewindslieden geen afspraken gemaakt. Wanneer zij hierop terugkijken in het openbaar verhoor wijzen zij steeds anderen aan als verantwoordelijk bewindspersoon.

De heer Kok: Als een of meerdere bewindslieden over een zo belangrijk onderwerp als dit een probleem hebben waar zij of hun topmedewerkers niet uitkomen, dan wordt dat gemeld aan de ministerraad. Het is van belang te constateren dat in de afgelopen periode een dergelijk initiatief door de desbetreffende bewindslieden niet is genomen.
(...) De gedachte dat Algemene Zaken dat even zou kunnen coördineren, is niet in overeenstemming met de realiteit. [8]

De voorzitter: Was voor u op dat moment de minister van Verkeer en Waterstaat de coördinerende minister?
Mevrouw Sorgdrager: Ja. [9]

Mevrouw Borst: Het was dus Binnenlandse Zaken oorspronkelijk. Maar toen ik aantrad, is de coördinatie meer gezocht bij Verkeer en Waterstaat. [10]

Mevrouw Jorritsma: Ik weet nooit zo goed wat een coördinerend minister is. (...) Ik heb dus een wat bredere opvatting over de zaak gehad dan strikt noodzakelijkerwijze uitsluitend de minister van Verkeer en Waterstaat hoefde te hebben, maar echt coördinerend was het niet. [11]

De Commissie is van mening, mede gelet op wat de woordvoerders hierover hebben opgemerkt, dat in de praktijk de minister van V&W gezien is als eerst aangesproken minister. Hier zijn overigens geen afspraken over gemaakt. De Commissie vindt het onbegrijpelijk dat, gezien de signalen uit de samenleving, het onderwerp nooit inhoudelijk in de ministerraad aan de orde is geweest. Het feit dat de minister-president zijn positie als voorzitter van de ministerraad op dit onderwerp op geen enkel moment heeft ingevuld vindt de Commissie niet in overeenstemming met zijn functie.

Verantwoordelijkheid

Tijdens de verhoren komt het vaak voor dat een betrokkene de Commissie laat weten dat een onderwerp of een vraag niet onder zijn of haar verantwoordelijkheid valt. Het lijkt daardoor alsof niemand er iets aan kan doen dat de Tweede Kamer op een aantal punten onjuist en onvolledig wordt geïnformeerd (bijvoorbeeld over lading, gezondheid, witte pakken, uranium). De Commissie ziet een gebrek aan coördinatie. Dit is een ongewenste situatie. Bovendien constateert de Commissie dat een bewindspersoon te allen tijde verantwoordelijk is voor alle activiteiten die op het betreffende departement worden verricht. Verder is het de verantwoordelijkheid van een bewindspersoon om te zorgen dat signalen uit de samenleving op een goede wijze worden opgepakt. De Commissie constateert dat de regering niet in haar overwegingen betrekt dat een ramp van deze omvang aanleiding is tot speculaties die weer kunnen leiden tot (ongefundeerde) onrust in de samenleving.

7.4.5 Conclusies

In paragraaf 7.4 is per organisatie aangegeven wat de kanttekeningen zijn die de Commissie maakt naar aanleiding van de afwikkeling van de vliegramp. Dit zijn op zich reeds conclusies; die worden verder niet samengevat. De Commissie ziet als belangrijkste punten die op diverse plaatsen in deze paragraaf terugkomen: