6.3 Het wettelijk kader in verband met de toedracht

6.3.1 Verantwoordelijkheid gezagvoerder

Naar aanleiding van de ramp kwam de vraag naar voren wat de verhouding is tussen de verantwoordelijkheid van de gezagvoerder en die van de verkeersleiding en met name wanneer er sprake is van een situatie zoals die ontstond toen het betreffende El Al-toestel in de problemen kwam en besloot terug te keren naar Schiphol.
Allereerst gaan we uit van de wettelijke regeling die bestond tijdens het ongeval in 1992.
Relevant is de Regeling Toezicht Luchtvaart 1959: hoofdstuk V: Orde en Veiligheid. Hiervan bepaalt art. 96, lid 1: "de gezagvoerder is gedurende de vlucht verantwoordelijk voor de vluchtuitvoering en voor de veiligheid van het luchtvaartuig en de inzittenden ervan".
Hieruit kan men afleiden dat het in de eerste plaats de gezagvoerder is, die tijdens de vlucht de beslissingen neemt.

Bovenstaande regeling in de Nederlandse wetgeving is in overeenstemming met de internationale regeling (bijlage 2 van het Verdrag van Chicago, Rules of the Air). Deze geeft de regels aan zowel boven zee als boven het nationale luchtruim en bepaalt tevens dat de "pilot in command" verantwoordelijk is voor het uitvoeren van de "rules of the air".
Maar niet alleen de piloot, ook de luchtverkeersdienst heeft bepaalde bevoegdheden en verantwoordelijkheden ten aanzien van de vlucht.

6.3.2 Verantwoordelijkheid luchtverkeersdienst

De bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de luchtverkeersdienst waren ten tijde van de ramp geregeld in het Luchtverkeersreglement (1980).
Deze regeling is indertijd tot stand gekomen om de Nederlandse regelgeving in overeenstemming te brengen met de internationale regeling (bijlage 2, Rules of the Air en bijlage 11, Air Traffic Services van het Verdrag van Chicago). Deze behelzen de vastgestelde normen en methoden, de zogenaamde SARPS, ter bevordering van de veiligheid en regelmaat van het luchtverkeer.

Het Luchtverkeersreglement (1980) regelt in hoofdstuk II de luchtverkeersdienstverlening. Deze omvat volgens artikel 4 een drietal functies, namelijk het geven van verkeersleiding, het verstrekken van vluchtinformatie en het verzorgen van alarmering.
De daaropvolgende artikelen betreffen de aanwijzing van luchtruimte en de aanwijzing van luchtverkeersdiensten. Luchtverkeersroutes en -procedures worden in het vluchtinformatiegebied Amsterdam door of vanwege de minister vastgesteld. Hieronder vallen ook naderings-, vertrek- en wachtprocedures, alsmede verkeerspatronen en luchtvaartterreinverkeer (art. 13).

Hoofdstuk III bevat de luchtverkeersregels, waarvan onder de subtitel: Nakoming van vliegvoorschriften de volgende bepalingen van belang zijn:
"het gebruik van een luchtvaartuig, dat zich in de lucht bevindt, moet geschieden in overeenstemming met de algemene vliegvoorschriften en bovendien naar keuze van de gezagvoerder, in overeenstemming met de zichtvliegvoorschriften of de instrumenten-vliegvoorschriften" (artikel 14, lid 2)

"de gezagvoerder is, ongeacht of hij daadwerkelijk de stuurorganen bedient of niet, er voor verantwoordelijk dat de vluchtuitvoering geschiedt in overeenstemming de bij of krachtens dit hoofdstuk gestelde voorschriften; slechts indien de omstandigheden dit in het belang van de veiligheid dringend noodzakelijk maken, mag hij daarvan afwijken" (artikel 14, lid 4).

Voor het verkeer op of in de nabijheid van een luchtvaartterrein gelden de volgende regels:
• bijzonder acht moet worden gegeven aan het verkeer, teneinde een botsing te vermijden
• het door luchtvaartuigen gevormd verkeerscircuit moet worden gevolgd dan wel worden gemeden
• tijdens het aanvliegen voor een landing en na het opstijgen moet elke bocht naar links worden gemaakt, tenzij een andersluidende aanwijzing is gegeven.

Men mag aannemen dat deze regels zowel de luchtvaartdienst als de bestuurder van het vliegtuig betreffen. Dus ook de andersluidende aanwijzing (in ons geval een bocht naar rechts) kan van beide afkomstig zijn.

Wat betreft een conclusie ten aanzien van de gezagsverhoudingen tussen de luchtverkeersdienst en de piloot en de geoorloofdheid tot het maken van de bochten naar rechts in het concrete geval van de noodlottige vlucht wordt verwezen naar hoofdstuk 2, Toedracht, par. 2.4.12.

Met betrekking tot de taakvervulling van de verkeersleiding (ATC performance) vermeldt het rapport van de Raad voor de Luchtvaart [4] (pag. 42) dat, hoewel de luchtverkeersleiding niet heeft bijgedragen tot het ongeval, zij van mening is:
• dat het afhandelen van noodsituaties aan boord voor verbetering vatbaar is
• dat de uitwisseling van informatie soms niet adequaat was
• dat de bemanning slechts spaarzaam informatie gaf met betrekking tot hun problemen en bedoelingen
• dat de verkeersleider gebruik maakte van termen die niet standaard waren, welke niet expliciet of begrijpelijk waren zoals wenselijk in een noodsituatie.

6.3.3 Relevante nieuwe wetgeving

Het Luchtverkeersreglement (1992), dat nog niet in werking was ten tijde van de ramp, maar thans geldend recht is, bevat op een enkele uitzondering na geen materiële wijzigingen ten opzichte van het oude Luchtverkeersreglement (1980).

Wel zijn in de Wet Luchtverkeer (1992) (nog niet in werking ten tijde van de ramp, maar thans geldend recht) een aantal bepalingen opgenomen, die van belang zijn in verband met verantwoordelijkheden voor vluchtuitvoering namelijk:
• "het is verboden op zodanige wijze aan het luchtverkeer deel te nemen dan wel luchtverkeersleiding te geven dat daardoor personen of zaken in gevaar worden of kunnen worden gebracht" (art. 5)
• "de gezagvoerder is ongeacht of hij daadwerkelijk de stuurorganen bedient of niet, ervoor verantwoordelijk dat de uitvoering van de vlucht geschiedt in overeenstemming met de bij of krachtens deze wet gestelde regels.Van de regels bedoeld in de eerste volzin mag slechts worden afgeweken indien de omstandigheden dit in het belang van de veiligheid dringend noodzakelijk maken." (art. 9)

Hierdoor is het verwijtbaar in gevaar brengen van zowel andere deelnemers aan het luchtverkeer als ook derden op de grond strafbaar gesteld. In verband hiermee bevat hoofdstuk VI straf-, opsporings- en toezichtbepalingen.

Verder verbiedt de wet in artikel 6 het vliegen boven gebieden met aaneengesloten bebouwing, kunstwerken, industrie- en havengebieden en boven mensenmenigten op zo'n hoogte dat het onmogelijk is om een noodlanding uit te voeren zonder het in gevaar brengen van personen of zaken op de grond. Hierbij wordt echter een uitzondering gemaakt indien dit noodzakelijk is om op te stijgen of te landen op een luchtvaartterrein of voor de uitvoering van naderings- en vertrekprocedures alsook van luchtverkeerspatronen.

De genoemde bepalingen lijken de positie van de gezagvoerder alsook de bevoegdheden van de verkeersleiding enigszins te verzwakken ten gunste van de externe veiligheid.
Het externe veiligheidsbeleid wordt als apart onderwerp besproken in hoofdstuk 2, Toedracht, par. 2.6.

6.3.4 Vliegveiligheid

Bij de beschrijving in paragraaf 6.2.1 bleek reeds dat op het gebied van de internationale luchtvaart internationale regels van uitzonderijk belang zijn. Doel hiervan is vanzelfsprekend de veiligheid van het luchtverkeer. Een belangrijk onderdeel hiervan betreffen de regels ten aanzien van de bewijzen van luchtwaardigheid, de vergunning tot vluchtuitvoering en de vliegbewijzen.

Bewijzen van luchtwaardigheid

Volgens de internationale regelgeving (Verdrag van Chicago, art. 31) is het de staat van registratie van het luchtvaartuig die voorzieningen moet treffen voor de uitgifte en geldigheid van bewijzen van luchtwaardigheid voor luchtvaartuigen gebruikt voor internationaal luchtvervoer.
In het geval van het in Israël ingeschreven toestel is dat dus de staat Israël en wel de door de Israëlische wet bevoegde autoriteiten volgens de door of bij de (nationale) wet gestelde eisen.
Verdragsstaten dienen de bewijzen van luchtwaardigheid uitgegeven door de staat van registratie te erkennen, indien deze tenminste voldoen aan de minimumnormen, die van tijd tot tijd volgens het verdrag worden vastgesteld (art. 33).
Deze normen zijn te vinden in bijlage 8 van het verdrag: Airworthiness of Aircraft.

Van belang is met name de bepaling dat een bewijs van luchtwaardigheid (12 maanden geldig) zal worden vernieuwd of geldig blijven conform de wet van het land van registratie. Deze moet echter verplicht stellen dat het voortduren van de luchtwaardigheid van het toestel zal worden bepaald door periodieke inspecties op bepaalde tijden (section 5: Validity of certificate of airworthiness).

Vergunning tot vluchtuitvoering

Ook de vergunning tot vluchtuitvoering is internationaal geregeld in het Verdrag van Chicago, en wel in bijlage 6: Operations of Aircraft, chapter 4: Flight Operations.
Van belang is vooral een geldig bewijs voor vluchtuitvoering (air operator certificate), noodzakelijk voor het uitvoeren van commerciële vluchten uitgegeven door de staat van de luchtvaartmaatschappij. Afgifte van zo'n bewijs hangt af van het aantonen door de operator van een adequate organisatie, methode van het controleren van en de supervisie over "flight operations" training programma's en onderhoudsarrangementen.

Verder is van belang de regeling in bijlage 8: Aeroplane Maintenance (vliegtuigonderhoud).
Hierbij geldt ook weer dat de autoriteiten van het land (Israël) van de nationale luchtvaartmaatshappij (El Al) de vergunning tot vluchtuitvoering verstrekken, waarbij weer aan minimum internationale eisen moet worden voldaan met betrekking tot verschillende aspecten zoals operationele certificering, onderhoud en training.

Als nationale wettelijke regeling geldt artikel 105 van de Regeling Toezicht Luchtvaart [5] (art. 104 van de Regeling Toezicht Luchtvaart 1959, die gold in 1992). Deze regelt slechts de vergunning tot vluchtuitvoering voor Nederlandse luchtvaartmaatschappijen.

Wat betreft de controle op vliegveiligheid van toestellen van buitenlandse luchtvaartmaatschappijen, met name die op het gebied van vliegtuigonderhoud, bestaat er wel altijd de mogelijkheid dat de Nederlandse luchtvaartautoriteiten ook buitenlandse vliegtuigen inspecteren wanneer er een vermoeden bestaat dat de vliegveiligheid in gevaar is. Ook het opleggen van een vliegverbod behoort tot de mogelijkheid van de Nederlandse autoriteiten (RLD).

Vliegbewijzen

Ook de internationale regeling op het gebied van vliegbewijzen is vast-gelegd in het Verdrag van Chicago (art. 32: Licenses of personnel), dat bepaalt dat de staat van registratie voorzieningen moet treffen voor de uitgifte en geldigheid van vliegbewijzen voor de piloot en de andere leden van de bemanning ten aanzien van luchtvaartuigen gebruikt voor internationaal vervoer. Minimumeisen zijn vastgelegd in bijlage I. Artikel 33 regelt ten aanzien van deze vliegbewijzen erkenning door verdragsstaten.

Nationale regeling

Wat betreft de vliegveiligheid gelden voor Nederlandse luchtvaartuigen en bemanningsleden nationale regels, die tenminste moeten voldoen aan de internationale normen, terwijl Nederland als lidstaat van de Joint Aviation Authorities (JAA) tevens moet voldoen aan de van kracht zijnde Joint Aviation Requirements (JARs). Israël is echter geen lid van deze organisatie, die slechts landen in Europa omvat.
Voorts dient vermeld te worden in verband met de in subparagraaf 4.3. genoemde "safety assessment" programma's, dat door de lidstaten van de Europese Unie een inspectieprogramma (Safety Assessment of Foreign Aircraft, SAFA) is opgezet voor het inspecteren van bezoekende buitenlandse vliegtuigen volgens een door de JAA opgezette procedure. Sinds medio 1997 beschikt Nederland over een SAFA-inspectieteam, dat platforminspecties uitvoert op Nederlandse vliegvelden aan boord van buitenlandse vliegtuigen.

6.3.5 Documenten vereist in het luchtvaartuig

De internationale regel zoals vastgelegd in artikel 29 van het Verdrag van Chicago verplicht elk luchtvaartuig dat gebruikt wordt voor internationaal luchtvervoer de volgende documenten aan boord te hebben:
• een bewijs van registratie
• een bewijs van luchtwaardigheid
• vliegbewijzen voor de bemanning
• een journaal of logboek
• indien radioapparatuur aan boord: een vergunning
• indien het passagiers vervoert, een namenlijst en de plaatsen van vertrek en bestemming
• indien het vracht vervoert, een manifest en detailinformatie over de lading.

De eerste drie genoemde documenten zijn hierboven reeds besproken.
Wat betreft de namenlijst, blijkt uit dit artikel dat elk vliegtuig dat passagiers vervoert, aan deze voorwaarde moet voldoen.
Wat betreft het vervoeren van vracht noemt het artikel slechts het manifest en is nogal vaag door het simpelweg noemen van detailinformatie over de lading.

Wat betreft de nationale regeling geldt de bepaling van de Regeling Toezicht Luchtvaart (1959) neergelegd in hoofdstuk V: Vluchtuitvoering, namelijk artikel 98 met betrekking tot bescheiden en boeken. Naast de bewijzen van inschrijving en luchtwaardigheid en de onderhoudsverklaring is de gezagvoerder, wanneer er lading wordt vervoerd, verplicht tot het hebben van een manifest in het luchtvaartuig. Ook moet hij in het bezit zijn van een gespecificeerde verklaring omtrent de lading. De regeling geldt slechts voor Nederlandse toestellen.

Voorts is voor de handhaving van de regelgeving een aantal bepalingen van belang:
• "met het toezicht op de naleving van de bij of krachtens dit hoofdstuk gestelde voorschriften zijn tijdens de vluchtvoorbereiding, de vlucht en de vluchtafhandeling belast de bij besluit van onze Minister aangewezen personen" (art. 102, lid 1)
• "bij ministeriële regeling worden nadere voorschriften gegeven voor het aan boord van het luchtvaartuig toelaten van toezichthouders" (art. 102, lid 2).

6.3.6 Onderzoek naar luchtvaartongevallen

Internationale regelgeving op het gebied van luchtvaartongevallenonderzoek

Annex 13 bij het Verdrag van Chicago regelt de zogeheten Aircraft Accident Investigation. De grondslag voor deze regeling is rechtstreeks te vinden in het Verdrag van Chicago en wel in artikel 26: Investigation of Accidents.
Dit betekent dat het hier een expliciete regel van geldend internationaal recht betreft. Deze heeft een hogere status dan de normen en aanbevolen werkwijzen (SARPS) in de annexen.
Artikel 26 bevat de volgende elementen:
• een verplichting voor de staat op wiens grondgebied een (luchtvaart)ongeval plaatsvindt om een onderzoek in te stellen naar de omstandigheden van het ongeval. Deze verplichting is alleen van kracht voor ongevallen met luchtvaartuigen van een andere verdragssluitende staat
• het onderzoek dient verricht te worden in overeenstemming met de door ICAO aanbevolen procedure, voor zover de (nationale) wetten dit toestaan
• de staat waarin het luchtvaartuig is ingeschreven, dient de gelegenheid te krijgen om waarnemers te benoemen die bij het onderzoek aanwezig kunnen zijn
• de staat die het onderzoek instelt, dient het rapport en de bevindingen ter zake aan die staat toe te zenden.

Artikel 26 geeft echter geen aanwijzingen ten aanzien van een aantal direct met ongevallenonderzoek verbonden problemen en vragen zoals:
• de vorm van het onderzoek
• de verhouding met andere onderzoeken, zoals die op het terrein van het strafrecht
• de status van de resultaten, met name wat er met de resultaten moet gebeuren

Echter, in annex 13 wordt wel degelijk aandacht besteed aan een deel van deze onderwerpen, al is de juridische status van annexen niet zo hoog als die van de bepalingen (artikelen) van het verdrag zelf.

Dit nadeel wordt bovendien nog versterkt door een bepaling in artikel 26 zelf, welke bepaalt dat de onderzoekende staat het onderzoek moet verrichten in overeenstemming met de door ICAO aanbevolen procedures, voor zover zijn nationale wetten dat toestaan (zie hierboven).
De nationale regelgeving prevaleert.

Annex 13 voorziet in de mogelijkheid van deelname aan het ongevallenonderzoek door:
• vertegenwoordigers van de staat van registratie van het luchtvaartuig
• vertegenwoordigers van de staat waar de exploitant van het luchtvaartuig gevestigd is
• vertegenwoordigers van de staat waar het luchtvaartuig is vervaardigd
• vertegenwoordigers van de lidstaten die op verzoek hulp en bijstand hebben verleend terzake van het ongeval.

Bovendien bevat het een aanbevolen werkwijze (Recommended Practice) voor deelname in het onderzoek door de staat wiens burgers zijn omgekomen. Er kan dus een groot aantal buitenlandse deskundigen bij het onderzoek betrokken zijn. In dit geval waren behalve de Nederlandse autoriteiten buitenlandse deskundigen betrokken uit Israël en de Verenigde Staten.

Wel stelt de norm (Standard) als verplichting:
• onafhankelijkheid van het onderzoek met onbeperkt gezag over de uitvoering (er is echter geen vereiste ten aanzien van de status van de onderzoeker)
• het onderzoek dient te omvatten het verzamelen, vastleggen en analyseren van alle relevante gegevens inclusief, waar mogelijk, het vaststellen van de oorzaak of oorzaken
• het opstellen van een eindrapport dat, waar nodig, aanbevelingen bevat met betrekking tot de vliegveiligheid
• de staat op wiens gezag het onderzoek plaatsvindt stelt de eerst verantwoordelijke onderzoeker aan. Deze moet onbelemmerd toegang hebben tot en de volledige beschikking hebben over de wrakstukken teneinde een gedetailleerd onderzoek mogelijk te maken.

Nog een aantal belangrijke normen (Standards) zijn vervat in:
2.1 Hierin is het toepassingsgebied van annex 13 vastgelegd. Het betreft het onderzoek naar ongevallen en incidenten op het grondgebied van een lidstaat met luchtvaartuigen die geregistreerd zijn in een andere lidstaat
3.1 Hierin is het doel van het onderzoek vastgelegd: dit dient uitsluitend te zijn, het voorkomen van ongevallen en incidenten en niet het toedelen van verwijtbaarheid of aansprakelijkheid
5.12.1 Dit betreft de openbaarmaking van onderzoeksgegevens. Met als doel mogelijke negatieve effecten te voorkomen van het openbaar maken van onderzoeksgegevens voor groepen van belanghebbenden en voor het toekomstig onderzoek naar ongevallen.

Annex 13 stelt voorts de volgende aanbevelingen (Recommended Practice):
De onderzoekende staat dient:
• aandacht te besteden aan de afstemming van het ongevallenonderzoek met de eventuele justitiële activiteiten ter zake
• aandacht te hebben voor de noodzaak van het bijtijds vastleggen en analyseren van bijvoorbeeld autopsieresultaten en de gegevens van de vluchtrecorders.

Nationale regelgeving op het gebied van luchtvaartongevallenonderzoek

Luchtvaartrampenwet (1936)

De Luchtvaartrampenwet (laatstelijk gewijzigd bij wet van 14 november 1984) gold ten tijde van de ramp. Deze wet had als primair doel: het vaststellen van een regeling voor het onderzoek van ongevallen met burgerluchtvaartuigen en in verband daarmee, het instellen van de Raad voor de Luchtvaart (RvdL). Dit met als uiteindelijk doel: het achterhalen van de oorzaak van het ongeval en het oordelen over verwijtbaarheid.
Dit alles eventueel gevolgd door disciplinaire maatregen tegen de gezagvoerder en/of leden van de bemanning en eventuele aanbevelingen aan de minister ter voorkoming van ongevallen.

De structuur van de wet zag er als volgt uit:
Afdeling 1: Van de RvdL in het algemeen
Afdeling 2: Onderzoek met betrekking tot ongevallen met burgerlijke luchtvaartuigen
Afdeling 3: Maatregelen van tucht
Afdeling 4: Straf- en slotbepalingen.

De kernpunten van deze wet waren:
• het instellen van de RvdL met ruime bevoegdheden voor het onder ede verhoren en voorgeleiden van getuigen en deskundigen
• de mogelijkheid tot het opleggen van tuchtmaatregelen aan de bemanning van het luchtvaartuig
• een vooronderzoek uit te voeren door daartoe door de minister van V&W aangewezen personen eventueel gevolgd door een nader onderzoek door de Raad voor de Luchtvaart.

Krachtens een vaste regel bekleedde de directeur-generaal van de RLD deze functie. Het daadwerkelijk onderzoek werd verricht door een aantal specialisten van het Bureau Vooronderzoek (BVO) van de RLD onder verantwoordelijkheid van de vooronderzoeker.

Wettelijk kader en de te volgen procedure

Op 5 november 1992 zond de minister van V&W de Tweede Kamer een brief waarin ze het wettelijk kader schetste tegen welke achtergrond het onderzoek naar het luchtvaartongeval zou plaatsvinden. [6] Het onderzoek zou uitgevoerd worden op basis van de toepasselijke Nederlandse wetgeving: de Luchtvaartrampenwet. Voor zover dat niet strijdig was met de Luchtvaartrampenwet zou zoveel mogelijk gehandeld worden conform annex 13 bij het Verdrag van Chicago, waarin de internationale regels voor het ongevallenonderzoek zijn vastgelegd. Tevens zou zoveel mogelijk worden gehandeld in de geest van de toekomstige Luchtvaartongevallenwet, die door het parlement was aanvaard, doch nog niet in werking was getreden.

Ten aanzien van het vooronderzoek werd de volgende procedure gevolgd. Door de minister van Verkeer en Waterstaat, mevrouw Maij-Weggen, werd via de heer Weck, directeur-generaal van de RLD als vooronderzoeker aangesteld de heer Wolleswinkel, die de functie vervulde van directeur van de Luchtvaartinspectie (LI). Hij is voor zijn vooronderzoek bijgestaan door BVO, dat ressorteerde onder de RLD.

De Luchtvaartongevallenwet (1992)

Deze wet dateert van 30 december 1992. Voor een goed begrip van deze wet en de betreffende wijzigingen ten aanzien van de Luchtvaartrampenwet dient verwezen te worden naar de Memorie van Toelichting, waarin de toenmalige minister van V&W opmerkt dat de Luchtvaartrampenwet op een aantal punten verouderd is. Deze sluit niet meer aan bij de verplichtingen die voor Nederland gelden volgens het Verdrag van Chicago. Dit betreft met name de normen en aanbevolen werkwijzen voor het ongevallenonderzoek in annex 13:
• er moet een onafhankelijk onderzoek plaatsvinden naar de oorzaak van luchtvaartongevallen
• het onderzoek dient kleurloos te zijn ten aanzien van het beantwoorden van de schuldvraag, zoals de minister het uitdrukt, daarmee bedoelend dat het onderzoek niet mag zijn gericht op het vaststellen van eventuele schuld aan het ongeval.

Ten aanzien van de onafhanklijkheid van het onderzoek is in deze wet bepaald dat:
• de RvdL niet meer het voorstel van de RLD hoeft af te wachten, maar zelfstandig een onderzoek kan instellen.
• het vooronderzoek wordt verricht door een op voordracht van de RvdL door de minister van Verkeer en Waterstaat te benoemen vooronderzoeker
• terwijl de vooronderzoeker zal worden bijgestaan door een ambtelijk bureau, verrichten de vooronderzoeker en het bureau hun vooronderzoek onder de verantwoordelijkheid van de RvdL.
De vraag van de onafhankelijkheid kan vooral ter sprake komen in geval de positie van de RLD zelf in het geding is bijvoorbeeld in verband met de vraag of er sprake kan zijn geweest van een fout of nalatigheid van de kant van de verkeersleiding.

In verband met het feit dat volgens annex 13 het onderzoek moet worden verricht om de nodige lessen te leren in verband met het oog op het bevorderen van de veiligheid en dat de schuldvraag geen rol mag spelen zijn in de nieuwe wet de tuchtrechtelijke maatregelen geschrapt. Wel zal strafrechtelijke vervolging van bemanningsleden en andere betrokkenen tot de mogelijkheden blijven behoren. Zie hiervoor Wet Luchtverkeer (1992). Ook bestaat er nog altijd de mogelijkheid van disciplinaire maatregelen van de kant van de betreffende werkgever. Ook civielrechtelijke aansprakelijkheid blijft mogelijk.

De verhouding tussen het ongevallenonderzoek en een eventueel strafrechtelijk onderzoek blijft problematisch [7] ingevolge artikel 24 (verplichting tot verschijnen van getuigen en deskundigen) en artikel 25 (onder ede). Artikel 35 bepaalt wel dat eventuele afgelegde verklaringen of conclusies niet als bewijs tegen hen mogen worden gebruikt. Het is echter niet uitgesloten dat het OM deze zal gebruiken in haar beslissing om te vervolgen. Ook artikel 34 dat verplicht tot onderlinge samenwerking tussen de vooronderzoeker en de justitiële autoriteiten versterkt deze mogelijkheid.

6.3.7 Nieuwe Regeling Raad voor de Transportveiligheid (1999)

Voorgeschiedenis

Tot voor kort lag de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de verschillende transportmodaliteiten bij afzonderlijke raden, die elk hun eigen onderzoeksmethodiek, samenstelling en doelstelling hadden ontwikkeld. Op het gebied van het luchtvervoer viel, zoals hierboven beschreven volgens de Luchtvaartongevallenwet, het onderzoek naar de oorzaak van een luchtvaartongeval onder de verantwoordelijkheid van de RvdL.
De in begin 1993 nieuw samengestelde RvdL, die belast was met het onderzoek naar de Bijlmerramp, volgde de orde van behandeling zoals aangegeven in bovengenoemde besluiten.

In maart 1995 besloot de Tweede Kamer formeel tot het instellen van een nationale Transportongevallenraad, dat weer voortkwam uit een twee jaar durend politiek debat over de wijze waarop in Nederland het meest doelmatig aan transportveiligheid kon worden gewerkt. De toekomstige Transportongevallenraad (TOR) zou twee hoofdtaken krijgen en wel het instellen van onafhankelijke onderzoeken naar transportongevallen en incidenten en het eventueel doen van aanbevelingen om de veiligheid te verbeteren.
Op 24 maart 1998 resulteerde de vele discussies, kamerdebatten en amendementen in de wet van 1 juli 1998, houdende vaststelling van de Wet Raad voor de Transportveiligheid (RvTV) [8] .

Doel van deze wet is tweeledig:
– de herziening, bundeling en harmonisatie van het ongevallenonderzoek in de transportsectoren en de daartoe op te richten RvTV
– te komen tot implementatie van richtlijn nr. 94/56/EG van de Raad van de Europese Unie van 21 november 1994, houdende vaststelling van de grondbeginselen voor het onderzoek van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart (PB EG L 319).

Hieruit blijkt dat gekozen is voor het integrale model, dat in principe alle vier transportsectoren bevat, namelijk de scheepvaart, de luchtvaart, de railweg en het wegverkeer.

Belangrijke bepalingen

Hieronder worden de meest significante bepalingen en wijzigingen behandeld, waarbij uitgegaan wordt van de relevantie voor het luchtvaartongevallenonderzoek.

Volgens artikel 3, lid 1, heeft de RvTV, met het uitsluitend doel toekomstige ongevallen of incidenten te voorkomen, tot taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken van individuele of categorieën ongevallen en incidenten zijn, en indien de uitkomsten van een en ander daartoe aanleiding geven, daaraan veiligheidsaanbevelingen te verbinden.

Het begrip incident betekent volgens artikel 1, sub o: voorval dat geen ongeval is, en dat samenhangt met het functioneren van een luchtvaartuig en afbreuk doet of zou kunnen doen aan een veilige vluchtuitvoering. Deze omschrijving is overgenomen uit de EG-Richtlijn.
Het begrip ernstig incident betekent volgens artikel 1, sub p: incident dat zich voordoet onder omstandigheden die er op wijzen dat bijna een luchtvaartongeval heeft plaatsgevonden. De EG-Richtlijn bevat een lijst van voorbeelden van ernstige incidenten, welke als leidraad dient doch welke niet limitatief is.
Volgens artikel 3, lid 2, stelt de RvTV een onderzoek in naar ongevallen en ernstige incidenten met:
a. luchtvaartuigen op of boven Nederlands grondgebied met inbegrip van de territoriale zee
b. Nederlandse luchtvaartuigen boven volle zee
c. Nederlandse luchtvaartuigen in het buitenland indien de betrokken staat geen onderzoek instelt, indien deze het onderzoek aan de Nederlandse autoriteiten overlaat of indien niet kan worden vastgesteld dat de plaats van het voorval binnen het grondgebied van enige staat ligt en niet met een andere staat wordt overeengekomen dat deze het onderzoek verricht.

Artikel 3, lid 6 geeft de RvTV de mogelijkheid om het onderzoek naar een luchtvaartongeluk of een ernstig incident geheel of gedeeltelijk over te laten aan de staat waar het luchtvaartuig is ingeschreven of de staat van de exploitant indien deze naar zijn oordeel op voldoende deskundige wijze het onderzoek zal verrichten. Deze bepaling is gebaseerd op annex 13 van het Verdrag van Chicago.

Onafhankelijkheid

Artikel 7 weerspiegelt vooral de onafhankelijkheid van de RvTV.

De leden van de RvTV en de daaronder ressorterende kamers worden bij Koninklijk Besluit voor vier jaar benoemd. Een van de leden van de RvTV wordt bij Koninklijk Besluit tot voorzitter benoemd. De keuze van de leden geschiedt zodanig dat alle relevante deskundigheid in de RvTV aanwezig is.
Van elk der kamers zijn de voorzitter en een of twee andere leden tevens lid van de RvTV.

De artikelen 12 t/m 17 regelen de ondersteuning van de RvTV.
Als ondersteuning wordt aan de RvTV een bureau toegevoegd, waarin uit elke vervoerssector tenminste een deskundige zitting heeft. Een secretaris geeft leiding aan het bureau. Geen van de medewerkers van het bureau is lid van de RvTV of een van de kamers. Hiermee is ook hun onafhankelijkheid verzekerd.

Op verzoek van de RvTV kan de minister van Verkeer en Waterstaat een of meer onder hem ressorterende deskundigen aanstellen, die met inachtneming van de door of namens een kamer gegeven aanwijzingen, de kamer tijdens het verrichten van een nader aangeduid onderzoek bijstaan. Zij vallen met het oog op de onafhankelijkheid van het onderzoek uitsluitend onder de verantwoordelijkheid van de betrokken kamer.

Artikel 18 garandeert de onafhankelijke positie van de leden van de RvTV, neergelegd in het principe dat zij zitting hebben zonder last. De werkwijze van de RvTV is volgens artikel 19 een interne aangelegenheid, die door de RvTV zelf wordt vastgesteld door middel van een bestuursreglement.
Door het jaarverslag en met name de publicatie ervan, ontstaat inzicht in de doelmatigheid van de RvTV.

Belangrijke drijfveer voor het oprichten van de RvTV was de eenheid in procedure. De bestaande procedures voor het onderzoek naar ongevallen in de onderscheiden transportsectoren zijn vervangen door één procedure, waarbij de volgende stappen worden doorlopen:
1. melding van een ongeval bij de RvTV (art. 28)
2. beslissen van de RvTV tot het instellen van een onderzoek (art. 41)
3. uitvoering van het onderzoek (desgewenst met zitting) (art. 42 etc)
4. opstellen van een rapport naar aanleiding van het onderzoek (art. 57)
5. opsporen structurele veiligheidstekorten en mogelijke veiligheidsaanbevelingen (volgt uit art. 59, c)
6. opstellen van het eindrapport (art. 59)
7. uitbrengen eindrapport door de RvTV (art. 63).

Het onderzoek

In de inrichting van de onderzoeksprocedure (zie hoofdstuk 5 van de wet) is een onderscheid aangebracht tussen de bevoegdheden van de RvTV en die van de kamers van de RvTV. De kamers verrichten het feitelijk onderzoek, analyseren de feiten en trekken de conclusies omtrent de oorzaken van een ongeval of incident. Het is echter de RvTV die bepaalt welke ongevallen of incidenten onderzocht worden.

Harmonisatie en coördinatie van de rampbestrijding

Wat betreft het raakvlak van ongevallenonderzoek met ongevallen- en rampenbestrijding voorziet de nieuwe wet in een regeling. Immers indien bij een ongeval de brandweer moet optreden, is artikel 173 van de Gemeentewet van toepassing. Volgens dat artikel heeft de burgemeester het opperbevel bij brand, alsmede bij ongevallen anders dan bij brand voorzover de brandweer daarbij een taak heeft. Ook in het kader van de Rampenwet berust op grond van artikel 11 van deze wet het opperbevel over rampenbestrijding bij de burgemeester. Deze bevoegdheden zijn beschreven in paragraaf 6.4 van dit rapport.
De situatie kan zich dus voordoen dat een ongevallenonderzoek in het kader van de Wet op de Raad voor de Transportveiligheid plaatsvindt temidden van maatregelen die in het kader van bovengenoemde Rampenwet worden genomen. Dit was namelijk het geval bij de Bijlmerramp. Het is dus noodzakelijk dat in een dergelijk geval duidelijkheid bestaat over de verhouding tussen hetgeen uit het oogpunt van het onderzoek noodzakelijk is en hetgeen vanuit noodsituaties dient te gebeuren. Met name de conservering van de situatie ter plaatse van het ongeval is van belang voor het onderzoek. Anderzijds kan vanuit het oogpunt van openbare orde en veiligheid en ter beperking van de schade het treffen van maatregelen geboden zijn, waardoor de status quo van het ongeval noodzakelijkerwijs doorbroken wordt.
Artikel 31 ziet toe op deze situatie en geeft de burgemeester de bevoegdheid om deze afweging ter plaatse te maken.
Deze situatie deed zich eveneens voor tijdens de Bijlmerramp, toen de burgemeester opdracht gaf de berging te versnellen.

Harmonisatie en coördinatie van het strafrechtelijk onderzoek