Terug naar inhoudsopgave rapport
Terug naar Dossier Bijlmerenquête, NRC Handelsblad

5.7 Rol ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport

5.7.1 Start inventariserend onderzoek

Op 30 september 1997 zegt de minister van VWS een inventariserend onderzoek toe naar gezondheidsklachten waarbij een verband wordt gelegd met de Bijlmerramp. Op 1 mei 1998, zeven maanden later, gaat het inventariserende onderzoek van start. Wat is de reden van deze late start? Een reconstructie van de gebeurtenissen vanaf 30 september 1997.

20 oktober 1997: eerste opzet inventariserend onderzoek

Naar aanleiding van de toezegging van de minister van VWS tijdens het vragenuurtje van 30 september 1997, neemt hoofdinspecteur Verhoeff contact op met professor Gerons, hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van Amsterdam en verbonden aan het Academisch Medisch Centrum. Op 20 oktober 1997 stuurt Gersons een eerste opzet naar de Inspectie. De heer Gersons stelt voor om naast een literatuurstudie en het raadplegen van secundaire bronnen (zoals bestanden van zorgverzekeraars en GGZ-instellingen) gedurende een beperkte periode een speciale polikliniek te openen voor slachtoffers en ooggetuigen met gezondheidsproblemen. In deze polikliniek kunnen aan de hand van een individueel gesprek, specifieke screeninglijsten en -instrumenten en lichamelijk onderzoek lichamelijke en psychische klachten in kaart worden gebracht. Hoofdinspecteur Verhoeff is tevreden over de eerste opzet. [62]

Na het eerste voorstel van de heer Gersons is het lange tijd stil. Het is een bedriegelijke stilte, want het voorstel van de heer Gersons is binnen het AMC aanleiding voor discussie over de wenselijkheid van lichamelijk onderzoek. De Inspectie voor de Gezondheidszorg en de minister houden zich buiten deze discussie. De minister hierover:

Mevrouw Borst-Eilers: De heer Verhoeff heeft mij op de hoogte gehouden van het steeds maar ontwikkelen van die onderzoeksplannen. Ik heb begrepen dat de heer Gersons gericht was op een onderzoek dat ook bloedonderzoek zou inhouden. In de onderzoeksgroep in het AMC dachten sommigen daar anders over en dat waren de mensen die verstand hebben van epidemiologie, statistiek en bevolkingsonderzoek. Zij hebben tegen de heer Gersons gezegd: wij kunnen wel bloed afnemen, maar wij hebben geen idee wat wij in dat bloed moeten nakijken. [16]

27 januari 1998: Nota aan de Directeur-Generaal Volksgezondheid

Begin januari 1998 is er nog steeds geen definitief onderzoeksvoorstel van het AMC. De vertraging van de start van het inventariserende onderzoek van het AMC is voor de directeur Gezondheidsbeleid aanleiding om op 27 januari 1998 aan de bel te trekken. In een nota aan de directeur-generaal Volksgezondheid maakt hij zijn zorgen kenbaar over de richting die met het onderzoek wordt ingeslagen en de vertraging van de start van het onderzoek. Hij doet een beroep op de directeur-generaal Volksgezondheid. "Indien u zich met mijn visie kunt verenigen, wil ik u verzoeken te bevorderen dat de IGZ het onderzoek zoveel mogelijk conform de toezegging aan de Tweede Kamer laat uitvoeren en er zo snel mogelijk een aanvang met het onderzoek wordt gemaakt." [63]

4 februari 1998: Memorandum aan de minister

De heer Verhoeff informeert de minister van VWS op 4 februari 1998 over de stand van zaken met betrekking tot het inventariserende onderzoek. In een memorandum refereert hij aan het poliklinische aanbod uit het voorstel van professor Gersons van oktober 1997 en stelt hij voor om het onderzoek te starten nadat de commissie Hoekstra haar rapport heeft afgerond. Verwijzend naar een overleg hierover met het AMC, schrijft hij het volgende: "Tevens achtten zij het verstandiger een onderzoek naar de aard van de lading, zoals dat vermeld staat op de ladingbrieven, af te wachten. Dit in verband met de betekenisverlening aan de klachten. Bedoeld onderzoek zou opgedragen worden aan de Staatsraad Hoekstra door de minister van V&W. Wij kwamen toen overeen dat zulks verstandig beleid zou zijn". [64]

Op 5 februari 1998 krijgt de minister het memorandum onder ogen. In de kantlijn schrijft zij: "Het mag wel héél goed uitgelegd aan de TK in een brief!"

5 februari 1998: Nota aan de minister

In reactie op het memorandum van de heer Verhoeff aan de minister stuurt de directeur Gezondheidsbeleid, de heer S. van Hoogstraten, met spoed een nota aan de minister. In deze nota wijst de heer Van Hoogstraten er op dat de commissie Hoekstra geen onderzoek zal doen naar de samenstelling van de lading ten tijde van de ramp. "Informatie over de lading is bekend bij de Rijksluchtvaartdienst. Het betreft hier volledige informatie over de gevaarlijke stoffen die in de lading van het betreffende El Al-vliegtuig aanwezig waren. Daarnaast beschikt men over informatie over de hoeveelheid verarmd uranium dat in het bewuste vliegtuig aanwezig is geweest. Deze informatie lijkt mij in verband met de betekenis-verlening aan de klachten voldoende." [65]

23 februari 1998: Brief aan de Tweede Kamer

Op 23 februari 1998 stuurt de minister van VWS een brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer over de vertraging van de start van het inventariserende gezondheidsonderzoek. "Voor het onderzoek is de rapportage van een door de minister van V&W op te dragen onderzoek met betrekking tot de lading van het El Al-vliegtuig van groot belang. De minister van V&W is voornemens een onafhankelijke commissie in te stellen (commissie Hoekstra) die zal onderzoeken hoe het verzamelen van, en de informatie-uitwisseling over, de vrachtdocumenten van het verongelukte El Al-vliegtuig is verlopen en welke partijen hierbij betrokken zijn geweest. Ik heb dan ook besloten dat het door mij toegezegde onderzoek te doen aanvangen nadat de resultaten uit het onderzoek van Verkeer en Waterstaat beschikbaar zijn." [66]

2 april 1998: Toezeggingen aan de Kamer

Op 2 april 1998 vindt naar aanleiding van het rapport van de Stichting Visie een debat plaats over de afhandeling van de vliegramp in de Bijlmermeer. Ter voorbereiding op het debat ontvangt de minister van VWS een notitie van de heer Van Hoogstraten. Hij adviseert de minister om de "Tweede Kamer der Staten Generaal toe te zeggen dat een onderzoek onder omwonenden en hulpverleners op korte termijn van start zal gaan." In de kantlijn bij de nota schrijft de minister: "en ik zou toch wachten op uitslag V&W inzake de lading?" [67]

Tijdens het debat met de Kamer wordt de minister onder druk gezet. De Kamer eist een voortvarende aanpak van het inventariserende onderzoek naar gezondheidsklachten als gevolg van de Bijlmerramp. In antwoord op de vragen van de Kamer in eerste termijn, zegt de minister: "Ik proef uit dit debat dat bij de Kamer het gevoel bestaat, wat toch een gevolg is van het feit dat Stichting Visie weer alles heeft opgerakeld en nieuwe onrust teweeggebracht heeft, dat het verstandig is om zo snel mogelijk met het onderzoek te beginnen. Dat wil ik dan ook graag toezeggen." Ondanks deze toezegging van de minister van VWS dient de Kamer een motie in, waarin zij de regering vraagt op zo kort mogelijke termijn een uitgewerkt onderzoeksprogramma aan de Kamer voor te leggen, alsmede zo spoedig mogelijk een centraal meld- en registratiepunt voor alle betrokkenen op te richten. [68]

Een jaar na het kamerdebat, op 12 maart 1999, verklaart de minister tijdens haar openbaar verhoor voor de Commissie waarom zij niet langer wilde wachten op de uitkomsten van het onderzoek van de commissie Hoekstra. Het is niet de motie van de Kamer die haar er toe beweegt het inventariserende onderzoek alsnog op korte termijn te starten, maar een gesprek met haar collega Jorritsma van V&W. Mevrouw A. Jorritsma wijst er op dat de commissie Hoekstra geen nieuwe informatie over de lading boven water zal krijgen.

Mevrouw Borst-Eilers: in het voorjaar van 1998 zei mevrouw Jorritsma tegen mij: reken er maar niet op dat die nog nieuwe gegevens over de lading zelf naar buiten zal kunnen brengen. Ik dacht toen: nu, dan hoeven wij er ook niet meer op te wachten, dan gaan wij gewoon maar eens beginnen. [16]

Tijdens het debat van 2 april 1998 zegt de minister van VWS dat het inventariserende onderzoek onmiddellijk van start kan gaan, want "het is geheel voorbereid". Op 2 april 1998 is er echter nog steeds geen definitief onderzoeksvoorstel van het AMC. Op 5 maart 1998 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een nieuw onderzoeksvoorstel ontvangen dat binnen het ministerie van VWS aanleiding is voor een discussie tussen de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg en de directie Gezondheidsbeleid. Het voorgestelde onderzoek is een inventariserend onderzoek "dat een eerste indicatie kan geven op basis waarvan beslissingen kunnen worden genomen over de wenselijkheid van een vervolgonderzoek". [69] In het voorstel is geen poliklinisch aanbod meer opgenomen. De heer Van Hoogstraten is van mening dat het voorgestelde onderzoek in strijd is met de toezeggingen van de minister aan de Tweede Kamer: "De minister heeft toegezegd een inventariserend onderzoek te doen onder bewoners, hulpverleners en vrijwilligers naar al die lichamelijke klachten die men in verband brengt met de Bijlmerramp. Naar mijn mening is door die toezegging als duidelijke stellingname genomen over de wenselijkheid van een onderzoek." [70]

Naast een snelle start van het inventariserende onderzoek door het AMC en de instelling van een centraal meld- en registratiepunt, zegt de minister van VWS tijdens het debat het volgende:
"Wat je sowieso zou kunnen doen, daar zal ik met het AMC ook contact over opnemen; dat zou een standaardonderdeel van het onderzoek kunnen zijn, is dat je in ieder geval kijkt of er sprake is van een gestoorde nierfunctie, want dat is typisch de aandoening die je krijgt van uranium. De testjes daarop zijn, dat is een uitzondering in de gezondheidszorg, mijnheer de voorzitter, heel goedkoop. Dat kan dus nooit een financieel probleem zijn." [71] De minister komt hier later niet meer op terug.

10 april 1998: Brief aan de Tweede Kamer

Naar aanleiding van een vraag van mevrouw Oedayraj Singh Varma met betrekking tot het feit of bewoners daadwerkelijk onderzocht zullen gaan worden antwoordt de minister: "In mijn antwoord van 6 april jl. op vragen gesteld door mevrouw Varma, heb ik aangegeven dat het AMC bereid en gereed is te starten met het eerste deel van het onderzoek onder huisartsen. Daarnaast zou nader overleg plaatsvinden tussen de Inspectie Gezondheidszorg en het AMC over de verdere invulling van het onderzoek. Dit overleg is thans nog niet afgerond." [72]
Het overleg is wellicht nog niet afgerond, maar op 3 april 1998, de dag na het kamerdebat, heeft al wel overleg plaatsgevonden tussen de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg en het AMC over de consequenties van de toezeggingen aan de Kamer voor het inventariserende onderzoek. Tijdens dat gesprek is afgesproken dat er geen lichamelijk onderzoek zal worden verricht zolang de lading van het vliegtuig niet bekend is. Wel wordt gestart met een inventarisatie van personen met gezondheidsklachten en wordt een meldpunt ingesteld. [73] Onderzoek naar de gezondheidseffecten van de lading zal worden uitgevoerd door het RIVM. [74]

1 mei 1998: Start inventariserende onderzoek

Op 1 mei 1998 gaat het inventariserende onderzoek van start. Het telefonisch meldpunt is vanaf 3 juni 1998 bereikbaar.

Tot slot minister Borst, tijdens haar openbaar verhoor voor de Commissie, over de late start van het inventariserende onderzoek:

De heer Van den Doel: Dan gaat uiteindelijk in mei 1998 het onderzoek van het AMC van start. (...) Kunt u uitleggen waarom het zo lang geduurd heeft?
Mevrouw Borst-Eilers: Ik heb gezien dat men steeds maar nieuwe versies van het protocol aan het maken was, dat men worstelde met de toch wel heel moeilijke opdracht. En hoewel ik veel liever zou hebben gezien dat men er sneller aan begonnen was, weet ik dat het niet abnormaal is dat het zeven of acht maanden duurt voordat men de opzet van zo'n moeilijk onderzoek helemaal rond heeft.
(...)
Ik vond het verantwoord om het aan het AMC over te laten om een opzet te kiezen. Beter een goed wetenschappelijk onderzoek dat wat later start dan een slecht onderzoek waarbij je later spijt krijgt van de opzet. En ik heb in het voorjaar druk op de ketel gezet.
De heer Van den Doel: Maar de enige oorzaak van die vertraging was dus in feite de tijd die het AMC nodig had?
Mevrouw Borst-Eilers: Ja, en er was nog een ander element, namelijk dat de heer Verhoeff begrepen had dat de commissie-Hoekstra wellicht nog inhoudelijke gegevens over de lading te voorschijn zou toveren. [16]

Conclusies

  • De Commissie Hoekstra is door de minister van VWS gebruikt als excuus voor de late start van het inventariserende onderzoek. De Commissie stelt vast dat de minister van VWS de Kamer niet heeft geïnformeerd over de werkelijke reden voor de vertraging, namelijk het feit dat het AMC meer tijd nodig had voor (de discussie over) de opzet en voorbereiding van het onderzoek. De Commissie vindt dit onzorgvuldig.
  • De Commissie constateert dat, in een periode waarin steeds meer signalen komen dat er mensen zijn met gezondheidsklachten in relatie tot de Bijlmerramp, de minister van VWS pas onder politieke druk (een motie) vaart zet achter de start van een al een zes maanden eerder toegezegd inventariserend onderzoek.
  • De Tweede Kamer wordt door de minister van VWS niet expliciet geïnformeerd over de beslissing van de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg en het AMC om geen lichamelijk onderzoek te doen. Ook niet wanneer er naar wordt gevraagd. De Commissie vraagt zich af of de Inspectie de minister tijdig heeft geïnformeerd over de afspraken met het AMC.

    5.7.2 Onderzoek naar de gezondheidsrisico's van de ramp

    In antwoord op vragen van het kamerlid Van Gijzel, op 17 september 1993, over gevaar voor de volksgezondheid die direct herleidbaar is tot de lading van het toestel, antwoordt de minister van Verkeer en Waterstaat "dat er geen volksgezondheidsrisico's in relatie tot de lading aanwezig waren, met uitzondering van de risico's die aan een grootschalige vliegtuigbrand verbonden zijn." [75] Conclusie: Er zijn gezondheidsrisico's die worden veroorzaakt door de brand die volgde op het neerstorten van de El Al-Boeing.

    Op 24 september 1993, stelt Van Gijzel ongeveer dezelfde vragen aan het adres van de minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM). [76] Mede naar aanleiding van de vragen van Van Gijzel legt de regionaal inspecteur voor de milieuhygiëne een lijst met gevaarlijke stoffen, de Notoc, ter beoordeling voor aan het RIVM met de vraag of zij iets kunnen zeggen over de gezondheidsrisico's van de lading. Het RIVM antwoordt dat men aan deze "lijstjes" niets heeft, omdat er alleen maar op te zien dat er "gevaarlijke vloeistoffen" aan boord waren. De heer F.J.J. Brinkmann van het RIVM schrijft: "Ik kan in dit verband alleen stellen dat ik de dag zou prijzen waarop op ladingbrieven de chemische naam van stoffen en partijen ingevuld zou moeten worden. Gezien de internationale ontwikkelingen verwacht ik echter niet dat ik deze dag zal meemaken." [77]

    In haar openbaar verhoor is aan minister Borst gevraagd of zij tijdens het kamerdebat op 2 april 1998, dat in het teken stond van gezondheidsschade als gevolg van verarmd uranium, op de hoogte was van de notitie van het RIVM uit oktober 1993.

    Mevrouw Borst-Eilers: Nee, daar was ik niet van op de hoogte. Ik raakte daarvan pas op de hoogte toen het RIVM dat uitgebreide toxicologische rapport opstelde naar aanleiding van de gedetailleerde vrachtbrieven. Dat rapport betrof een onderzoek naar de stoffen in het vliegtuig waarvan bekend is dat zij gezondheidsklachten kunnen geven. Bij de bijlage vond ik een brief uit 1993. Die zag ik toen voor het eerst. Ik hoorde daar toen ook voor het eerst van.
    De heer Oudkerk: Al jaren wordt, al dan niet naar waarheid, gesproken over gezondheidsrisico's van verarmd uranium, zowel de stralingsrisico's als de risico's wanneer verarmd uranium verbrandt. Dat rapport wordt door het RIVM in 1993 gemaakt, ligt ergens in een kast en komt in 1998 te voorschijn. In de vijf jaar daarvoor wordt natuurlijk niet helemaal niet over verarmd uranium gesproken. Moet ik het mij zo voorstellen?
    Mevrouw Borst-Eilers: Althans bij VWS. Bij VROM lag het natuurlijk anders, want het rapport is uitgebracht aan de minister van VROM.
    De heer Oudkerk: Is het dan niet zo dat, als er zaken zijn die gaan over gezondheidsklachten die mogelijk iets met verarmd uranium te maken hebben, hetzij u hetzij uw ambtenaren aan VROM vragen: heeft u nog iets voor ons wat ons kan helpen bij de beantwoording van de vele vragen die er zijn?
    Mevrouw Borst-Eilers: Nee, zo is het niet gegaan. Met betrekking tot het verarmd uranium hebben wij wel met het RIVM contact gehad. U moet zich goed realiseren dat, wat mijn ministerie en mijzelf betreft, het geval van gevaren van verarmd uranium al afgesloten was en wel kort nadat ik aangetreden was als minister.     [16]

    Blijkens onderstaande uitspraak van minister Borst tijdens haar openbaar verhoor, erkent zij in 1996 het belang van een gedetailleerd inzicht in de ladingbrieven voor het inschatten van de gezondheidsrisico's.

    Mevrouw Borst-Eilers: Ik heb gedurende het hele jaar 1996 geregeld contact gehad met mevrouw Jorritsma over de lading, en haar ambtenaren met mijn ambtenaren. Het verhaal van de lading, het belang van volledige informatie daarover, ook voor het publiek, kwam in dat jaar heel duidelijk naar voren. (...) Op dat moment hebben wij echter geen afschriften van die papieren gekregen. [16]

    Mevrouw Jorritsma ontvangt tot het voorjaar van 1998 geen signalen van het ministerie van VWS dat er behoefte is aan gedetailleerde informatie over de lading voor het inschatten van de gezondheidsrisico's.

    Mevrouw Jorritsma-Lebbink: Ik heb daarvoor nooit begrepen, dat wie dan ook uit de volksgezondheidwereld behoefte had aan de papieren over de normale ingrediënten, de normale lading van het vliegtuig. Ik heb altijd gedacht, dat ze zich met name richtten op dat deel wat gevaarlijk was. Toen heb ik op een gegeven moment tegen mevrouw Borst gezegd, dat er nu net werd gedaan alsof wij niet wisten wat er in het vliegtuig zat. Wij hadden geen enkele aanwijzing dat er iets anders in het vliegtuig zat dan wat er op de papieren stond. Dan kan het toch niet zijn, dat men wacht op het bewijs van het tegendeel? Dat vond ik raar. [78]

    Ondanks de vragen vanuit de Kamer en de samenleving over de gevolgen van de lading voor de volksgezondheid is dit voor de minister van VWS geen aanleiding om door middel van een gezamenlijke inzet van het ministerie van VWS en het ministerie van V&W de ladingbrieven te achterhalen.

    Mevrouw Borst-Eilers: Wat ik persoonlijk ondernomen heb, is in ieder geval niet het werk van mevrouw Jorritsma overnemen, want zo werken wij niet met elkaar, maar wel herhaaldelijk met belangstelling vragen hoe het ermee stond en of er iets kwam dat bruikbaar zou zijn om een nadere inschatting te kunnen maken van gezondheidsrisico's. [16]

    In het voorjaar van 1998 geeft de minister van VWS het RIVM de opdracht om een onderzoek te doen naar Gezondheidsrisico's van de brand met de El Al-Boeing.

    Conclusie

  • De Commissie is van mening dat er vanaf oktober 1992 meerdere momenten zijn, die aanleiding geven voor een nader onderzoek naar de gevolgen van de ramp voor de volksgezondheid. Dit gebeurt pas in 1998 door het RIVM. Naar de mening van de Commissie had de minister van WVC en later de minister van VWS hiertoe eerder haar verantwoordelijkheid moeten nemen.

    5.7.3 (Re)actie op signalen voor auto-immuunziekten

    In oktober 1998 legt professor Weening voor het eerst een verband tussen auto-immuunziekten en de Bijlmerramp. Aanleiding is de eerste tussenrapportage van het inventariserende onderzoek van het AMC, onder leiding van de heer IJzermans.

    De heer Weening: (...) uit het rapport van de heer IJzermans (...) bleek dat er veel patiënten waren met soortgelijke klachten. Zij hadden heel specifieke huidklachten, specifieke gewrichtsklachten. Toen ik dat las, ben ik naar de directie van het ziekenhuis gegaan en heb gezegd: wij hebben deze zomer twee patiënten gehad met die betrekkelijk zeldzame auto-immuunziekten. Het bijzondere van de patiënt met SLE was dat hij een man was. Ik heb toen gevraagd: moeten wij niet nu, nu wij weten dat er meer mensen met klachten zijn, dit melden? De directie heeft gezegd: dat moeten wij meteen doen. Dus toen hebben wij dat bij de inspectie gemeld. [4]

    De heer Weening schrijft de Hoofdinspectie: "Gelet op het feit dat systematische auto-immuunziekten kunnen ontstaan na wisselende intervalperioden na blootstelling aan toxische stoffen, lijkt het mij aangewezen om bij individuen die afkomstig zijn uit het rampgebied en die systematische klachten hebben, onder coördinatie van de GG&GD onder meer bloedonderzoek te laten verrichten naar allergische en auto-immuun fenomenen. Het bij uitstek daarvoor aangewezen instituut is het Centraal Laboratorium voor de Bloedtransfusiedienst. Omdat deze auto-immuunziekten vaak sluimerend beginnen en lang onopgemerkt of ongediagnostiseerd kunnen blijven, kan weefselschade optreden, die bij vroege diagnostiek wellicht kan worden beperkt." [79]

    Naar aanleiding van de melding van de heer Weening neemt de minister van VWS contact op met de hoofdinspecteur voor de Volksgezondheid. Zij vraagt de hoofdinspecteur gevolg te geven aan het advies van de heer Weening.

    Mevrouw Borst-Eilers: Ik vraag hem eigenlijk: wat vind je daarvan? Zo erg overtuigd was ik niet dat het op grond van twee gevallen al verantwoord was. Hoofdinspecteur Verhoeff zei: ik vind dit op grond van twee gevallen heel veel onrust creëren; als dit echt iets is, zullen ze in het kader van het onderzoek nog meer gevallen vinden; laten wij dat even afwachten; als het bij die twee blijft, is het niet verantwoord, als het er meer worden wel. Hij koos dus voor oplettend afwachten of er meer gevallen zouden komen. Ik was dat wel met hem eens. Ik had ook aarzelingen of je op grond van twee gevallen alle huisartsen brieven moest sturen. [16]

    De minister besluit tot oplettend afwachten. De melding van de heer Weening is voor haar wel aanleiding om de vaste kamercommissie voor VWS vertrouwelijk te informeren over de twee geconstateerde gevallen. [80]

    Op 18 december 1998 stuurt het AMC het concept van de tweede tussenrapportage naar de Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg. [81] In dit concept wordt melding gemaakt van 16 meldingen van auto-immuunziekten. Deze cijfers zijn nog niet geverifieerd bij de huisartsen. Enkele dagen later wordt het concept besproken in de adviescommissie van het onderzoek. De Hoofdsinpectie is hierbij niet aanwezig. De melding van 16 mogelijke auto-immuungevallen is voor de Hoofdinspectie geen aanleiding om contact op te nemen met het AMC en nadere informatie in te winnen.

    Op 18 januari 1998 ontvangt de Hoofdinspectie de definitieve versie van de tweede tussenrapportage. In deze rapportage staan nog steeds de 16 meldingen van auto-immuunziekten. Ook de definitieve rapportage is voor de Hoofdsinpectie geen aanleiding om contact op te nemen met het AMC.

    Tijdens haar openbaar verhoor suggereert de minister van VWS dat zij het signaal wel degelijk opgepikt heeft.

    De heer Oudkerk: Ik zal niet die hele rapportage met u doornemen, maar op blz. 30 is een tabel opgenomen waarin in de categorie endocriene auto-immuunziekten 34 meldingen zijn opgenomen, terwijl even verderop in een schema 16 systemische aandoeningen genoemd worden. Ik noem ze even: SLE, vasculitis, sarcoïdose en de Ziekte van Reynaud. Op 20 januari zijn er in de tussenrapportage van het AMC dus al 16 gevallen van auto-immuunziekten aangegeven die – ik blijf er voorzichtig mee – mogelijk een relatie met de Bijlmerramp hebben. Er is echter nog niets van bewezen. Waarom is er toen door het ministerie geen nadere actie overwogen?
    Mevrouw Borst-Eilers: Ik heb toen zelf actie ondernomen, ik heb op 19 januari het volgende gezegd. Ik ken nu die tweede rapportage, ik ken het verhaal over de auto-immuunziekten en ik heb heel sterk het gevoel dat men iets op het spoor is.     [16]

    Het signaal is dan wellicht opgepikt, er wordt niet naar gehandeld. Uit onderzoek van de Commissie is niet gebleken dat er naar aanleiding van de tweede tussenrapportage alarm wordt geslagen.

    In het blad Medisch Contact van 29 januari 1999 laat de heer IJzermans zich kritisch uit over de houding van de Inspectie voor de Gezondheidszorg ten aanzien van auto-immuunziekten ("Het AMC had wel een actievere opstelling van de Inspectie gewild") en maakt een toespeling op mogelijk nieuwe gevallen van auto-immuunziekten. Er zijn aanwijzingen dat het niet bij die twee gevallen blijft. [82]

    De minister van VWS zei tijdens haar verhoor dat zij over het artikel uitgebreid heeft gesproken met de heer Verhoeff.

    Mevrouw Borst-Eilers: (...) dat artikel heb ik uitgebreid met de inspecteur besproken. Naar mijn beste weten heeft hij toen ook contact met het AMC gehad. Hij was toen trouwens ook steeds aanwezig bij de besprekingen in die adviesgroep. [83]

    Feit is dat er door de Inspectie vervolgens weer geen contact wordt gezocht met het AMC.

    Zo kan het gebeuren dat de minister pas op 25 februari 1999 wordt geïnformeerd over de twee nieuwe gevallen van auto-immuunziekten. Voor haar is dit aanleiding om de Enquêtecommissie hierover vertrouwelijk te informeren: "De hoofdinspecteur IGZ heeft hedenochtend bij het AMC geïnformeerd naar de voortgang van het onderzoek (derde fase). Hieruit bleek dat inmiddels, buiten de twee reeds bekende gevallen van auto-immuunziekte, twee nieuwe gevallen bekend zijn geworden." [83]

    Voor de Commissie bevatte deze brief geen nieuwe gegevens. Al vanaf 12 februari 1999 is de Commissie op de hoogte van de twee nieuwe gevallen van auto-immuunziekten. Bovendien weet de Commissie vanaf dat moment dat uit de derde fase van het AMC-onderzoek nieuwe gevallen naar voren zijn gekomen. Het AMC biedt, na overleg met de Commissie, aan de verificatie van de auto-immuunmeldingen bij de huisartsen te versnellen. De heer IJzermans kan bij zijn openbare verhoor, op 5 maart 1999, het volgende melden:

    De heer IJzermans: Zoals ik al tegen u zei, heb ik op uw verzoek versneld deze aandoeningen bij de huisartsen gecheckt. Een aantal gevallen werd bevestigd, een aantal gevallen werd niet bevestigd. Maar er waren ook een aantal gevallen bij, zoals ik u net al zei, waar de patiënt het zelf niet gemeld had maar waarvan de huisarts zei: dit is die en die diagnose. En die rangschikken wij onder het hoofdstuk auto-immunziekte.
    De heer Van den Doel: Maar over hoeveel bevestigde aantallen hebben wij het dan nu in feite, om het concreet te maken?
    De heer IJzermans: 12, inclusief die van Weening.     [46]

    Het AMC informeert de dag voor het openbaar verhoor van de heer IJzermans, de Hoofdinspectie over deze nieuwe cijfers.

    Vanaf 25 februari 1999 vraagt de Hoofdinspectie nadere informatie aan het AMC. Enkele brieven gaan over en weer over de exacte aantallen en de bijzonderheden.

    Op 31 maart 1999 stuurt de heer Plokker namens de Inspectie voor de Gezondheidszorg een brief naar alle huisartsen in Nederland. In deze brief maakt de Inspectie melding van enkele voorlopige resultaten van het inventariserende AMC-onderzoek. De huisartsen wordt verzocht extra attent te zijn op mogelijke auto-immuunziekten bij mensen, die een relatie hebben met de Bijlmerramp en zonodig de Inspectie hierover te informeren. In de brief maakt de Inspectie 28 auto-immuunziekten of hieraan gerelateerde ziekten bekend. [84]

    Dit zijn andere cijfers dan uiteindelijk terug te vinden zijn in de derde tussenrapportage van het AMC. Het AMC legt uit zorgvuldigheid de gesignaleerde gevallen voor aan een panel van deskundigen. De Inspectie was, als opdrachtgever en lid van de Adviescommissie van het onderzoek, op de hoogte van deze werkwijze. Op 2 april 1999, twee dagen na het verzenden van de brief aan alle huisartsen in Nederland, wordt het concept-rapport besproken. De stand is dan: 22 mogelijke auto-immuunziekten, waarvan 11 bevestigd. Hetzelfde aantal als in het definitieve eindrapport.

    Conclusies

  • De Commissie is van mening dat de Hoofdsinspectie de signalen over het voorkomen van auto-immuunziekten in relatie tot de Bijlmerramp niet op voldoende waarde heeft geschat.
  • De Hoofdinspectie heeft de minister van VWS te laat geïnformeerd over deze signalen.
  • Auto-immuunziekten zijn ziekten die onherstelbare schade aan organen veroorzaken. Een tijdige diagnose is van het grootste belang. In dat licht vindt de Commissie het handelen van de Inspectie medisch en maatschappelijk onverantwoord.
  • De Commissie constateert dat in de brief aan alle huisartsen in Nederland een foutief aantal auto-immuunaandoeningen wordt genoemd. De Commissie vindt dat, gezien de ontstane onrust over dit onderwerp, onzorgvuldig.
    • NRC Webpagina's © NRC Handelsblad