4.7 Conclusies over de lading van de AXG
Logistiek
De structuur en de informatiestromen van de luchtvrachtwereld zijn
complex. De complexiteit wordt vooral veroorzaakt door het grote aantal
actoren, die ieder hun eigen kleine aandeel en hun eigen functie in het
vrachtvervoer hebben. De documenten die al die actoren gebruiken,
hebben ieder hun eigen functie in de vrachtwereld. De gegevens op die
documenten zijn daarom niet zomaar onderling vergelijkbaar.
Vergelijking van gegevens levert het risico van misverstanden.
Ladinganalyse
De Commissie concludeert dat, afgezien van kleine, verklaarbare
verschillen, er geen aanduidingen bestaan dat er met de lading van de
AXG gefraudeerd is. Uit de documentatie zijn die aanduidingen niet af
te leiden. De lading is dan ook niet anders dan uit de operationele
papieren blijkt. Wel concludeert de Commissie dat het gebruik van
zoveel verschillende gegevens van operationele en ladingpapieren veel
vergissingen in de hand werkt. Deels is dit toe schrijven aan de
afzonderlijke functies van de ladingdocumenten die een vergelijking van
gewichten bemoeilijken. Dit geldt zeker voor degenen die niet in de
vrachtwereld ingevoerd zijn, maar het effect wordt versterkt doordat
sommige documenten in de bovenstaande analyse niet de correcte
gewichten weergeven:
Het informatiesysteem dat voor de Notoc gebruikt wordt
vermeldt wel de correcte pallets en aard van de stoffen, maar meer
malen staat het totaal gewicht van de gevaarlijke goederen
vermenigvuldigd met het aantal pallets weergegeven; het totaal gewicht
gedeeld door het aantal pallets zou het correcte – gemiddelde –
gewicht per pallet weergeven.
Het cargo en pallet manifest geven gemiddelde gewichten per
collo weer (het pro-rato effect), zodat de gewichtsaanduiding per collo
niet met de werkelijkheid overeen hoeft te komen. Controle van part
shipments is alleen dan mogelijk wanneer het totale gewicht van de
airway bill te achterhalen is die over meer vluchten verdeeld zijn.
Het chargeable weight van de airwaybill geeft niet het
feitelijke gewicht weer, maar is een basis voor vrachtkosten die bij de
klant in rekening worden gebracht. Het chargeable weight kan hoger zijn
dan het feitelijk gewicht wanneer de lading relatief licht is maar veel
volume in beslag neemt. Het chargeable weight komt tot stand op basis
van contractuele afspraken tussen carrier en klant. Voor consolidaties
is het chargeable weight bij El Al juist weer wel hetzelfde als het
gross weight omdat deze meestal opgebouwd aangeboden worden en er geen
volumeverlies is.
Voor de douane is het cargo manifest het uitgangspunt voor
de controle. In dit onderzoek stemmen echter de gewichtsaanduidingen op
het manifest veelal niet overeen met de feitelijke gewichten per pallet
of per palletgedeelte behorend bij één luchtvrachtbrief. De
Commissie is van mening dat de bodem onder de controle van de douane
wegvalt wanneer deze aanduidingen niet betrouwbaar zijn. Zij is daarom
van mening dat de controle effectiever en efficiënter kan verlopen
indien de gemanifesteerde gewichten de feitelijke gewichten zijn.
De Commissie kan en wil met deze analyse geen uitspraak doen over de
lading die feitelijk in de AXG heeft gezeten, aangezien niemand, om
evidente redenen, meer in staat is deze lading te controleren en zo de
vrachtpapieren te verifiëren.
In het verleden is al vaak onderzoek verricht naar de
ladingdocumentatie van de AXG en zijn uitspraken over vermeende fraude
gedaan. De Commissie meent dat het vermoeden van fraude in het verleden
veelal te maken heeft met vergissingen als gevolg van de
onduidelijkheid over de ladinggegevens die uit deze analyse blijkt.
De Commissie constateert op grond van de analyse dat verschillen in
de ladingdocumentatie voorkomen. Niet uit te sluiten valt dat in de
toekomst nog andere verschillen naar voren zullen komen. Het staat voor
haar vast dat ook deze verschillen te verklaren zijn uit de dagelijkse
praktijk van de logistieke keten. De Commissie gaat ervan uit dat
ondeskundig gebruik van de diverse vrachtdocumenten – elk met hun
eigen functie – nieuwe onduidelijkheden met zich zal brengen.
De Commissie pleit ervoor dat met name op Notoc en manifest de
juiste gewichten vermeld worden. De Notoc vormt juist bij een ramp de
eerste bron voor een indicatie van de aard en de hoeveelheid
gevaarlijke stoffen. Het manifest vormt een onderdeel van de
controleprocedure voor de douane zodat foutieve gewichten deze
procedure omslachtig zoniet onmogelijk maken. De Commissie pleit er
verder voor dat de Nederlandse regering in het ICAO-panel deze
aanbeveling aan de orde stelt en zich ervoor inspant een aangescherpte
boetebepaling in de regelgeving op te laten nemen. De boetebepaling
dient ertoe effectief te kunnen optreden tegen onjuist of onzorgvuldig
gebruik van luchtvaartdocumentatie.
Afhandeling van de ramp De heer H. Aaij van El Al leest de verkeerde Notoc aan de
LVB voor.
De Commissie concludeert dat de heer Aaij gevraagd heeft
geen informatie over het aantal vrachtvluchten te verspreiden.
De Commissie verbaast zich erover dat de (achteraf foutieve)
informatie over de lading van de LVB de heer Weck niet bereikt zou
hebben.
De Luchtverkeersbeveiliging geeft de haar bekende informatie
over de lading niet door aan de betrokken rampenbestrijders en is daar
op grond van hun taak ook niet aan gehouden.
De Commissie is niettemin van mening dat het achterhouden
van deze informatie door ambtenaren onaanvaardbaar is. Het feit dat
deze informatie later onjuist blijkt te zijn doet daar niets aan af.
De CvO heeft gesproken over de aard van de lading van het
toestel.
De CvO heeft geconstateerd dat er geen sprake is van een
gevaarlijke lading in relatie tot de hulpverleners op de rampplek.
Het bericht "geen gevaarlijke lading" is voor 19.30 uur
doorgegeven aan de brandweer op de rampplek.
Het bestaan van teveel tegenstrijdige verklaringen tijdens
de openbare verhoren over het verzamelen van de vrachtpapieren zijn
voor de Commissie aanleiding aan te dringen op een strafrechtelijk
vooronderzoek. De Commissie heeft een verzoek daartoe neergelegd bij
het Openbaar Ministerie.
BVO heeft op 5 oktober 1992 alleen de vrachtpapieren
ontvangen van de lading Amsterdam–Tel Aviv.
Het functioneren van de Dienst Luchtvaart van de
Rijkspolitie op Schiphol is op de avond van de ramp chaotisch geweest.
Hierdoor is lange tijd onduidelijkheid blijven bestaan over de vraag of
de juiste en volledige vrachtpapieren te bestemder plekke zijn gekomen.
Zoektocht van de overheid De Commissie signaleert op basis van haar onderzoek dat de
minister van V&W de Tweede Kamer niet heeft geïnformeerd over de door
de RVI gesignaleerde verschillen tussen de informatie op de
airwaybills, het Cargo manifest en de Notoc. De Commissie is van mening
dat dit wel had moeten gebeuren.
Op 17 september 1996 is de RLD op de hoogte van de
alarmerende conclusies van de RVI. Op 19 september 1997 schrijft de
minister de Kamer dat er in de documenten verschillen zitten "die van
administratieve aard lijken te zijn." Naar de mening van de Commissie
is dit onjuist.
De Commissie constateert dat de minister van Justitie
slechts vanuit een strafrechtelijke optiek naar het ladingdossier heeft
gekeken, waar naarhet oordeel van de Commissie een bredere kijk
mogelijk en wenselijk was geweest
De Commisie is van oordeel dat er een overleg tussen diverse
bewindspersonen had moeten zijn over een gecoördineerd onderzoek naar
de lading, waarbij ook de inzet van andere middelen had kunnen worden
betrokken.
Het aanbod van de ECD tot nader onderzoek in 1993 wordt door
de RLD afgewezen op grond van de dan bestaande sterk strafrechtelijke
benadering van het ladingsprobleem. De Commissie signaleert dat het
punt van de lading vooral werd benaderd vanuit de invalshoek van het
zoeken naar de oorzaak van de crash. De Commissie is van mening dat
dit, achteraf beschouwd, een gemiste kans is.
Het verzoek van de RLD aan de ECD in 1996 tot nader
onderzoek naar de vrachtpapieren stuit naar het oordeel van de
Commissie op een weinig actieve houding van de RLD en ECD om meer
duidelijkheid te krijgen in de vraag waaruit de lading bestaan heeft,
temeer daar in die periode de relatie tussen de lading en de gevolgen
voor de volksgezondheid steeds meer gelegd wordt. De Commissie is van
mening dat beide partijen het belang van snel onderzoek onvoldoende
onder ogen hebben gezien.
De afwijzing door de stuurgroep onder leiding van de
secretaris-generaal van V&W van het verzekeringstraject voor nader
onderzoek met een verwijzing naar de komende enquêtecommissie van de
Tweede Kamer beschouwt de Commissie in de toenmalige fase van de
groeiende maatschappelijke aandacht voor de Bijlmerramp en de daaruit
voortvloeiende gevolgen als een te formeel standpunt. De Commissie
waardeert de intentie van de stuurgroep, maar had een nader overleg
over de mogelijkheden tot nader onderzoek op dat moment beter op zijn
plaats gevonden.
Zoektocht Commissie
De Commissie concludeert, dat de Israëlische autoriteiten en El Al
pas na de druk van de Commissie en de daarmee samenhangende publiciteit
bereid is geweest volledige inzage te geven in de resterende
detailinformatie over de lading van 20 ton. Zij is na bestudering van
deze house airwaybills tot de overtuiging gekomen, dat deze lading van
een dergelijke samenstelling is, dat deze geen extra risico's voor de
volksgezondheid na de crash met zich mee heeft gebracht voor
hulpverleners en omwonenden.
|