3.22 De rampenbestrijding verliep adequaat
De Commissie constateert dat hulpverleningsdiensten snel en
adequaat zijn gealarmeerd.
Hulpverleningsdiensten zijn in korte tijd op de plaats van
het ongeval aangekomen.
De rampenbestrijding is naar het oordeel van de Commissie
snel op gang gekomen.
De rampenbestrijding is conform de Rampenwet uitgevoerd
onder verantwoordelijkheid van de burgemeester van Amsterdam. De
verantwoordelijkheden waren voor het lokale bestuur direct duidelijk en
zijn naar het oordeel van de Commissie conform de wettelijke bepalingen
uitgeoefend.
Het gemeentelijke rampenplan heeft naar het oordeel van de
Commissie goed gewerkt ten aanzien van de alarmering, maar is op andere
punten tekort geschoten.
De Commissie constateert dat het rampenplan van de gemeente
Amsterdam vóór de ramp op beleids- en operationeel niveau niet
praktisch is beoefend. Hoewel dit, naar het zich laat aanzien, in het
onderhavige geval geen verstrekkende gevolgen heeft gehad, dienen
rampenplannen naar het oordeel van de Commissie regelmatig beoefend te
worden, ook op beleidsniveau.
De Commissie heeft vastgesteld dat het rampenplan van de
gemeente Amsterdam (zowel het indertijd geldende als het vigerende)
geen beleidsscenario bevat voor de rampenbestrijding op het punt van
luchtvaartongevallen. Dit vindt de Commissie een tekortkoming, zeker
gelet op de nabijheid van de grootste luchthaven van het land.
Ofschoon de Commissie volledig begrip heeft voor de
argumenten van de burgemeester om de berging te versnellen, acht de
Commissie het niet uitgesloten dat door deze beslissing voorwerpen zijn
zoekgeraakt die meer informatie hadden kunnen geven over de toedracht
van de ramp en de lading van het toestel.
De Commissie constateert dat de zoektocht naar vermisten
grote onzekerheid teweeg heeft gebracht in het beleidscentrum. Dit had
voorkomen kunnen worden door vanaf het begin een duidelijker
registratieregime vast te stellen. Uitgebreid rechercheonderzoek heeft
duidelijkheid verschaft over het aantal vermisten.
De Commissie heeft geconstateerd dat de lading van het
vliegtuig in de rampenstaf geen onderwerp van besluitvorming meer was
nadat haar was gebleken dat het toestel geen gevaarlijke stoffen aan
boord had. Een "worst case"-scenario over het vrijkomen van
gevaarlijke stoffen bij de ramp is niet opgesteld, noch aan de
rampenstaf voorgelegd. Kennelijk heeft men zich in de rampenstaf niet
afgevraagd of zich andere gevaren dan de lading als zodanig voor
hulpverleners dan wel de volksgezondheid konden voordoen als gevolg van
de vliegtuigramp.
Videobeelden van de rampplek, die indertijd werden
doorgegeven aan het beleidscentrum, zijn vernietigd. Dit heeft de
reconstructie van gebeurtenissen bemoeilijkt en valt naar het oordeel
van de Commissie te betreuren.
De Commissie heeft vastgesteld dat het op beleidsniveau aan
coördinatie heeft ontbroken tussen de vooronderzoeker enerzijds en de
burgemeester anderzijds bij de beslissing om de berging te versnellen,
terwijl daar wel een wettelijke noodzaak toe was.
De Commissie heeft vastgesteld dat de provincie vrij laat,
bijna een uur na het neerstorten van het toestel, is geïnformeerd
over de ramp en dat dit via informele kanalen is gebeurd.
De Commissie constateert dat de rol van de provincie bij de
vliegramp in de Bijlmermeer beperkt is gebleven tot
informatievoorziening en bijstandverlening.
De Commissie stelt vast dat er, gelet op het karakter van de
ramp (die beperkt is gebleven tot één gemeente) overigens ook geen
wettelijke grond bestond voor een uitgebreidere rol.
De Commissie stelt vast dat het LCC in eerste instantie via
informele kanalen is gealarmeerd.
De rampenbestrijding is conform de indertijd vigerende
Rampenwet uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van de burgemeester
van Amsterdam. Er heeft geen discussie over opschaling plaatsgevonden.
Er heeft op de avond van de ramp telefonisch overleg
plaatsgevonden in de Technische Evaluatie Commissie en de Grote
Evaluatiedriehoek over de mogelijkheid van een terroristische aanslag.
De Commissie stelt vast dat de mogelijkheid van een aanslag al in een
vroeg stadium werd uitgesloten.
De Commissie constateert dat er geen "geheim" topberaad
heeft plaatsgevonden over de lading van het vliegtuig of andere
aspecten van de ramp.
De Commissie stelt vast dat de BVD geen contact heeft gehad
met Israëlische organisaties of geheime diensten over de afhandeling
van de vliegramp.
De Commissie is van oordeel dat de rampenbestrijding door
brandweer, politie en geneeskundige hulpverleners, met inachtneming
van de specifieke omstandigheden, op goede wijze is verlopen.
De Commissie stelt vast dat ondanks de inspanningen van de
politie het rampterrein op de avond van de ramp niet hermetisch
afgesloten is geweest, waardoor de mogelijkheid bestaat dat voorwerpen
van de rampplek, die waardevol hadden kunnen zijn voor het onderzoek
naar de ongevalsoorzaak, zijn meegenomen.
De Commissie heeft vastgesteld dat de beslissing om de
berging te versnellen in de praktijk geen consequenties heeft gehad
voor de zorgvuldigheid waarmee stoffelijke overschotten konden worden
geborgen en geïdentificeerd.
De Commissie constateert dat het BVO geen instructies heeft
verstrekt aan de bergers over hoe om te gaan met vliegtuigresten of
over de CVR en FDR, waardoor de mogelijkheid bestaat dat voorwerpen
niet bij de ongevalonderzoekers terecht zijn gekomen waar dat wel had
moeten gebeuren.
Naar het oordeel van de Commissie zijn er voldoende
aanwijzingen dat er voorwerpen van het rampterrein zijn meegenomen.
De Commissie stelt vast dat het BVO tijdens het
ongevalonderzoek verzamelde voorwerpen is kwijtgeraakt en dat daarvan
geen aangifte is gedaan. Wettelijk had het BVO delen van het wrakstuk
in veiligheid moeten stellen. Naar het oordeel van de Commissie had
bovendien aangifte moeten worden gedaan.
Zowel El Al als de Israëlische ambassadeur hebben
verklaard dat geen andere dan de door hen genoemde personen in de
Bijlmermeer zijn geweest. De Commissie heeft geen reden om daaraan te
twijfelen.
De Commissie gaat er vanuit dat getuigen die mannen in
vreemde pakken hebben gezien en verwijzen naar 1 oudere man en 5 à 6
jongere, verwijzen naar het bezoek van de Israëlische ambassadeur.
Voor zover de Commissie heeft kunnen achterhalen zijn er
twee gevallen van Israëliërs op de rampplek die niet kunnen worden
verklaard. Het betreft bezoeken aan de commandovoertuigen van de
politie en de brandweer. Beide bezoeken vinden plaats vóórdat
Israëliërs op het rampterrein arriveren en waarvan de identiteit
wel is vastgesteld. Mogelijk dat andere personen zich als medewerkers
van El Al hebben uitgegeven.
De Commissie heeft vastgesteld dat op de avond van de ramp
alleen een helikopter van de Koninklijke Marine en twee helikopters van
de politie het rampterrein hebben bezocht.
De Commissie heeft geen overtuigende aanwijzingen voor de
aanwezigheid van andere helikopters.
Op het rampterrein zijn Nederlandse militairen aanwezig
geweest, zowel van de Koninklijke Marechaussee als van de Koninklijke
Landmacht.
De Commissie acht het aannemelijk dat de verklaring van een
marechaussee over 15 á 20 personen in witte pakken hulpverleners
betreft.
De Commissie constateert dat de verklaring van een andere
marechaussee over mannen in witte pakken niet bevestigd wordt door
andere marechaussees en bovendien in tegenspraak is met de verklaringen
van El Al.
De Commissie stelt vast dat er geen speciale militaire
eenheden of andere militairen op het rampterrein zijn geweest.
De Commissie constateert dat de betrokkenheid van
Nederlandse inlichtingen- en veiligheidsdiensten bij de vliegramp in de
Bijlmermeer beperkt is gebleven. Alleen de BVD heeft een rol gespeeld;
deze is op de avond van de ramp beperkt gebleven tot een consultatie
over de mogelijkheid van een terroristische aanslag.
Medewerkers van de BVD hebben het rampterrein niet bezocht.
De Commissie gaat er vanuit dat Israëlische inlichtingen-
en veiligheidsdiensten geen betrokkenheid hebben gehad bij de
vliegramp en dat medewerkers van deze diensten het rampterrein niet
hebben bezocht.
De Commissie constateert dat de eerste uren na de crash op
het rampterrein sprake was van een hevige rookontwikkeling en een harde
wind. De benedenwindse lokatie van het "gewondennest" acht de
Commissie niet gelukkig gekozen.
De Commissie is gebleken dat alle hulpverleningsdiensten
reguliere kleding hebben gedragen, zonder adembescherming anders dan
mondkapjes, en dat alleen door de brandweer perslucht werd gedragen.
De Commissie heeft vastgesteld dat door de brandweer van
Amsterdam uitgebreid is geïnformeerd naar de lading van het vliegtuig
om de mogelijke risico's voor hulpverleners en omwonenden te kunnen
bepalen.
De Commissie heeft geconstateerd dat de brandweer uit
voorzorg diverse metingen heeft verricht. Deze hebben een negatief
resultaat: er worden geen concentraties gevaarlijke stoffen of
radioactieve straling gemeten. De Commissie is van oordeel dat de
metingen eerder hadden moeten plaatsvinden.
De Commissie vraagt zich af of de meetapparatuur van de
brandweer Amsterdam, gezien de omstandigheden op dat moment, toereikend
was voor het vaststellen van concentraties gevaarlijke stoffen en
radioactiviteit.
Het is de Commissie gebleken dat een beschikbare meetwagen
van het RIVM, met betere apparatuur, niet is ingezet. Daartoe was ook
geen verplichting. Mededelingen over de beschikbaarheid van deze
meetwagen hebben het rampterrein of het beleidscentrum niet bereikt.
De Commissie stelt vast dat op de avond van de ramp de
meeste signalen erop wijzen dat de lading van het toestel geen extra
gevaar voor de gezondheid van hulpverleners zou opleveren.
De Commissie constateert dat de brandweerleiding zich bij
het bepalen van de gezondheidsrisico's voor personeel en omwonenden
voornamelijk heeft geconcentreerd op de lading van het vliegtuig. De
Commissie is echter van oordeel dat de brandweerleiding zich meer
rekenschap had moeten geven van de risico's van de totale brand van
vliegtuig en flats.
De Commissie is van mening dat de bevelvoerder van de
brandweer zich meer rekenschap had kunnen geven van de mogelijke
risico's voor hulpverleners (ook van andere diensten dan de
brandweer), door het gebruik van adembescherming te bevorderen.
Wat er met de melding van de luchtvaartpolitie over
gevaarlijke stoffen is gebeurd, nadat deze was binnengekomen bij het
commandowagen van de politie op het rampterrein, valt niet meer te
achterhalen.
De Commissie plaatst vraagtekens bij de weergave van
brandweercommandant Ernst met betrekking tot de tijdstippen en inhoud
van zijn contacten met de CVO. De Commissie constateert dat de
verklaringen van de heren Ernst en Diepenbrock daarover elkaar op
punten tegenspreken. Aangezien in het beleidscentrum en op Schiphol
geen opnamen zijn gemaakt van telefoongesprekken, kan niet worden
gestaafd welke verklaring de juiste is.
De Commissie is er van overtuigd dat de identificatie van
slachtoffers op zorgvuldige wijze is geschied.
De Commissie komt op basis van haar onderzoek tot de
conclusie dat er sprake is van 43 dodelijke slachtoffers.
Uit onderzoek blijkt dat op dit moment geen personen meer
vermist worden die in verband kunnen worden gebracht met de
Bijlmerramp.
Op begraafplaats Sint Barbara zijn geen anonieme
slachtoffers begraven maar lichaamsresten van geïdentificeerde
slachtoffers.
Een analyse door de Commissie van de afvalstromen in de
weken na de ramp heeft geen grote fouten aan het licht gebracht.
Na de bodemsanering in 1994 is geen sprake meer van
verontreiniging van de bodem in de Bijlmermeer.
Op stortlokatie Nauerna ligt een deel van het Bijlmerafval.
Uit onderzoek blijkt dat dit afval verhoogde concentraties gevaarlijke
stoffen bevat. Dit afval is echter onder strenge criteria gestort. De
Commissie is van mening dat het aanvaardbare risico's betreft.
De Commissie stelt vast dat er geen afval is afgevoerd naar
Sliedrecht.
|