3.16 Bijlmermeer: bescherming van hulpverleners en metingen op de
rampplek
3.16.1 Hulpverleners hebben last van de rook
Op het rampterrein zorgt het neerstorten van het vliegtuig voor een
grote vuurzee van waaruit dikke rookkolommen oprijzen. De rook onttrekt
het rampterrein voor een groot deel aan het zicht en hindert
hulpverleners die op de rampplek aanwezig zijn. De heer Gras van het
Sigma-team verklaart in zijn openbaar verhoor dat de hulpverleners die
actief waren bij het "gewondennest" last hadden van de rook:
De heer Gras: Wij hebben, zeker in het begin, inderdaad in
de rook gestaan. Er waren toen al wat spontaan opgekomen helpers die
ook meehielpen in het gewondennest. Het LOTT-team van de landelijke
organisatie traumateams die bij grootschalige ongevallen worden
ingezet, was ook om halfacht op het rampterrein ter plaatse en had zich
met ons in het gewondennest actief gemaakt. Wij waren daar bezig om die
zaak in te richten. Er was iemand... Ik vond het zelf ook niet prettig,
want wij hadden echt last van de rook en van het bluswater, waardoor
wij nat werden.
Mevrouw Augusteijn-Esser: Hebt u toen gevraagd om een
andere plek?
De heer Gras: Ja. Er was een spontane hulpverlener die zei
dat hij bij het Rode Kruis zat, maar ook brandweerman en politieagent
was. Hij kwam naar mij toe en zei: dit is toch geen goede plek. Ik zei:
nee, dat ben ik met je eens; ik ga naar de verbindingscommandowagen van
de GG&GD om te vragen of wij hier wel goed staan, want wij zijn nu nog
niet uitgepakt; wij kunnen nu nog wat makkelijker een andere plek
bezetten.
Mevrouw Augusteijn-Esser: Wat kreeg u als antwoord?
De heer Gras: Wij kregen als antwoord dat dit de plek was
die door de brandweer en door de medische leiding was bepaald. Ik zei:
wij hebben daar last van de rook. Zij zouden een meetploeg sturen om te
bekijken of dat kwaad kon. Dat is ook gebeurd. Ik kreeg door: wij
handhaven het gewondennest op die plaats.
[57]
Ook politiemensen die op de rampplek bezig zijn met
afzettingswerkzaamheden verklaren last te hebben van rook en dampen. Op
de geluidsbanden van het mobilofoonverkeer van de Amsterdamse politie
staan daarover enkele meldingen. Direct na de crash, om 18.37 uur wordt
over de ether gezegd: "Er zit hier allemaal troep in de lucht. We
merken dat ook met ademhaling. Ik weet niet wat het is?". Om 19.11 uur
meldt een politieagent: "We staan hier onder de wind. Is er iets
bekend over de dampen?". Twee minuten later wordt deze melding gevolgd
door een vraag van een andere agent: "De collega's staan hier onder
de wind. We kunnen het ook goed ruiken. Gassen, zitten er gevaarlijke
stoffen in, dat willen we graag weten". De meldkamer geeft op deze
vragen het antwoord dat er nog niets bekend is.
Na dit tijdstip komen op de politiebanden geen meldingen over rook
voor. De heer Gras heeft in zijn openbaar verhoor verklaard dat na
verloop van tijd de intensiteit van de brand afnam en men minder last
had van de rook. Brandweerman Vervoort zegt in het openbaar verhoor dat
er op het moment dat hij op de rampplek aanwezig is, ongeveer om 20.00
uur, weinig rook hing. Aangenomen moet worden dat dit in zijn
algemeenheid geldt. Er stond die avond een vrij straffe
noordoostenwind.
Vragen over de bescherming van hulpverleners
Tijdens het onderzoek van de Commissie is de gezondheid van
hulpverleners die op de rampplek aanwezig waren een belangrijk
onderwerp geworden. Tegen de achtergrond van de aanwezigheid van
gevaarlijke stoffen in het vliegtuig en verarmd verarmd uranium in de
constructie van het vliegtuig, is de afgelopen jaren de vraag gerezen
of er, gelet op de aard van brand en de stoffen die daarbij vrij zijn
gekomen, afdoende is geprobeerd om informatie over de lading te
verkrijgen en of er afdoende maatregelen zijn getroffen voor de
bescherming van hulpverleners. Deze vraag is ook één van de
vraagpunten van de Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer en
onderdeel van de onderzoeksopdracht van de Commissie.
[58]
3.16.2 Bescherming van hulpverleners in de Tweede Kamer
Vragen met deze strekking zijn in een eerder stadium in de Tweede Kamer
aan de orde geweest. Op 17 september 1993 stelt kamerlid Van Gijzel de
vraag of de burgemeester van Amsterdam en/of de commandant van de
brandweer door de luchtvaartautoriteiten is meegedeeld dat het
vliegtuig geen gevaarlijke stoffen aan boord had en of dat lading
gevaren oplevert voor de volksgezondheid.
[59]
Geen gevaarlijke stoffen, geen radioactieve stoffen
Minister Maij-Weggen van Verkeer en Waterstaat antwoordt dat de
brandweer van Schiphol onmiddellijk na het ongeval de Amsterdamse
brandweer heeft meegedeeld dat de lading niet relevant was voor de
blus- en bergingswerkzaamheden. Er waren geen radioactieve, dan wel
extreem gevaarlijke stoffen aan boord. Volgens de minister kreeg de
luchthavenbrandweer deze informatie van de verlader van El Al die
daarbij de ladinglijsten heeft gehanteerd. De minister geeft verder aan
dat bij de bestrijding van de ramp de betrokken diensten in
redelijkheid konden aannemen dat er geen volksgezondheidsrisico's in
relatie tot de lading aanwezig waren, met uitzondering van de risico's
die aan een grote vliegtuigbrand verbonden zijn.
Metingen wijzen het uit
Naar aanleiding van dit antwoord stelt de heer Van Gijzel op 24
september 1993 de vraag hoe werd vastgesteld dat de lading niet
relevant was voor de blus- en reddingswerkzaamheden.
[60]
Door minister
Alders van VROM wordt geantwoord dat de eerste hulpverleners, voorzien
van beschermende kleding en apparatuur, onmiddellijk zijn begonnen met
de blus- en reddingswerkzaamheden. De minister geeft verder aan dat
door de chemische adviesdienst van de brandweer luchtemissiemetingen
zijn verricht omdat direct na het neerstorten van het vliegtuig nog
niet bekend was of er in het vliegtuig gevaarlijke stoffen aanwezig
waren. Vervolgens werd volgens de minister om 20.40 uur van de zijde
van de luchthavenbrandweer informatie over de lading aan de rampenstaf
verstrekt. Deze informatie noodzaakte niet tot extra maatregelen. Ook
geeft de minister aan dat het na de mededelingen van de brandweer niet
nodig werd geacht om een onderscheid te maken tussen gevaarlijk en
radioactieve stoffen en dat de aanwezigheid van verarmd uranium in de
staart van het toestel op dat moment niet bekend was. Metingen van de
brandweer hebben volgens de minister geen verhoogde radioactiviteit
aangetoond.
Zie eerdere antwoorden
Op 8 mei 1996 stelt de heer Van Gijzel opnieuw vragen over de lading
van het vliegtuig en de bescherming van de hulpverleners.
[61]
Door de minister van
Verkeer en Waterstaat wordt verwezen naar de antwoorden op eerder
gestelde vragen.
[62]
Op 15
september 1997 stellen de kamerleden Rosenmöller en Oedayraj Singh
Varma vragen over verarmd uranium.
[63]
Minister Jorritsma van Verkeer en
Waterstaat geeft in haar antwoord aan dat op de rampplek door
reddingswerkers en hulpverleners de gebruikelijke beschermende
maatregelen werden toegepast. Voor het overige wordt verwezen naar de
antwoorden op de hierboven aangehaalde vragen.
In het ordedebat van 31 maart 1998 stelt de heer Van Gijzel aan de
minister van Binnenlandse Zaken als verantwoordelijke voor de
rampenbestrijding, de vraag waarom in de Bijlmermeer geen beschermende
kleding is voorgeschreven en bij de afhandeling van de brokstukken op
Schiphol wel.
[64]
Minister Borst van VWS verwijst in haar brief van 1
april 1998 naar de antwoorden op eerdere kamervragen.
Op 9 september 1998 reageert de minister van Verkeer en Waterstaat
op de vraag van de Parlementaire Werkgroep Vliegramp Bijlmermeer of,
gelet op de aard van (een deel van) de lading, na de crash adequaat is
gereageerd met betrekking tot gezondheidsrisico's. In haar brief
verwijst de minister eveneens naar eerdere antwoorden.
3.16.3 Nader onderzoek door de Commissie
Bij elke ramp kunnen niet alleen delen van de bevolking, maar ook
hulpverleners gezondheidsrisico's lopen. Hulpverleningsdiensten hebben
net als elke andere werkgever krachtens de Arbeidsomstandighedenwet een
algemene zorgplicht voor de veiligheid, gezondheid en welzijn van
medewerkers. De werkgever dient al het mogelijke te doen om werknemers
verantwoord hun werkzaamheden te laten verrichten, onder andere door
beschermingsmiddelen beschikbaar te stellen die zijn afgestemd op de
risico's. Over het optreden van rampenbestrijdingsorganisaties zijn in
de wet en het uitvoeringsbesluit geen bijzondere bepalingen opgenomen.
De heer Van der Kooij van het milieuadviesbureau DHV stelt in het
openbare verhoor dat bij branden zoals op 4 oktober 1992, vanwege de
stoffen die kunnen vrijkomen altijd adembescherming moet worden
gedragen, zowel tijdens het blussen van de brand als tijdens de
smeulfase. De Commissie heeft nader onderzocht welke
beschermingsmiddelen tijdens de rampenbestrijding zijn gebruikt, in
hoeverre informatie is ingewonnen over de lading en de aard van de bij
de brand vrijkomende stoffen en of op basis van die informatie adequate
maatregelen zijn getroffen.
Gebruik van beschermende kleding tijdens de rampenbestrijding
De Commissie heeft medische hulpverleners, politie en brandweer
schriftelijk vragen gesteld over de kleding die werd gedragen. De
GG&GD, het Rode Kruis, het RIT en de Amsterdamse politie hebben laten
weten dat gewone beroepskleding (uniformen, overalls, parka's, helmen)
werd gedragen en dat geen persluchtapparatuur is gebruikt.
[65]
Uit gesprekken en uit
beeldmateriaal blijkt dat door politie en geneeskundige hulpverleners
in de eerste uren na de crash ook mondkapjes werden gedragen.
Medewerkers van de brandweer van Schiphol droegen op de rampplek
blusoveralls en de eerste anderhalf uur ook persluchtapparatuur. De
luchthavenbrandweer heeft de Commissie laten weten dat later geen
perslucht meer is gedragen, omdat metingen van de Amsterdamse brandweer
hadden uitgewezen dat er geen schadelijke concentraties van gevaarlijke
stoffen in de lucht hingen die adembescherming noodzakelijk
maken.
[66]
De brandweer van Amsterdam geeft per brief aan dat de standaard
uitrukkleding en adembescherming met perslucht is gebruikt.
[67]
Aan het dragen van deze kleding ligt een algemeen protocol, het
kledingbesluit, ten grondslag. Deze kleding voldoet aan de daarvoor
geldende (Europese) normen. De adembescherming wordt door degenen die
met de blussen bezig zijn gedurende de eerste uren van de inzet
gedragen. Medewerkers van de brandweer en de Regionale Vrijwillige
Hulpverlening die met de berging bezig waren, droegen geen perslucht.
In dezelfde brief wordt vermeld dat de uitrukkleding is gebaseerd op de
grootste risico's in het verzorgingsgebied van de brandweer. Bij
specifieke risico's, zoals bij gevaarlijke stoffen, wordt aanvullende
bescherming gebruikt (zoals gaspakken). Omdat de uitslag van de
metingen (vanaf 22.30 uur op de avond van de ramp) van de chemische
adviesdienst van de brandweer negatief was, is geen aanvullende
bescherming gebruikt.
Tegenstrijdige berichten in het beleidscentrum
In het beleidscentrum komt om 21.40 uur via Schiphol door dat er geen
gevaarlijke stoffen aan boord van het vliegtuig zaten.
Brandweercommandant Ernst heeft voor de Commissie echter verklaard dat
hij in het beleidscentrum tegenstrijdige berichten over de lading
ontvangt. In het voorgesprek met de Commissie is deze tegenstrijdigheid
niet aan de orde geweest. Ook in een daarna, op 5 februari 1999,
opgestelde brief van commandant Ernst en burgemeester Patijn aan het
brandweerpersoneel wordt van een tegenstrijdigheid niet
gerept.
[68]
Het betreft een brief naar
aanleiding van commotie in het korps na mediaberichten over de lading
van het vliegtuig en het mogelijk geheim houden daarvan. In overleg
voorafgaand aan het opstellen van deze brief wordt ook niet gesproken
over tegenstrijdige berichten.
Mevrouw Oedayraj Singh Varma: Is bij het overleg dat u met
de heer Ernst heeft gehad in het kader van het opstellen van deze brief
door hem ook gesproken over de verwarrende gegevens die hij op de avond
van de ramp kreeg?
De heer Patijn: Dat was niet aan de orde. Uitsluitend was
aan de orde datgene wat hier over tafel was gegaan tijdens de verhoren
van de enquêtecommissie.
[69]
De tegenstrijdigheid in de berichtgeving in het beleidscentrum wordt
door de heer Ernst wel gemeld in een brief van enkele dagen later aan
de Commissie, waarin hij enkele toevoegingen geeft op het
voorgesprek.
[70]
De brief is gedateerd op 9 februari 1999. Hij schrijft in
deze brief dat hij op 4 oktober 1992 kort na 20.00 uur van de Commissie
van Overleg (CVO) op Schiphol de verzekering had gekregen dat in het
neergestorte toestel "geen gevaarlijke en giftige stoffen alsmede geen
gevaarlijke militaire materialen aan boord waren". Dit deelt hij
direct mee aan de rampenstaf en het commando rampterrein. Kort daarna
wordt hij aan de telefoon geroepen voor een zeer dringend telefoontje
van de rijkspolitie met de mededeling dat het vliegtuig "vol zat met
gevaarlijke en giftige stoffen, alsmede met explosieven".
Commandant Ernst reageert hierop met de mededeling dat hij dit niet
begreep omdat hij vanuit Schiphol het tegenovergestelde had gehoord en
stelde de vraag waar deze informatie vandaan kwam. Het antwoord luidt:
"van de toren". De commandant geeft aan dat hij deze informatie
gelijk zou verifiëren en belde daarna de CVO. De reactie van de CVO
luidt volgens de commandant: "We kennen dit verhaal maar het is
onjuist. Er is een vreselijk misverstand ontstaan. In paniek heeft een
medewerker van El Al aanvankelijk de verkeerde informatie doorgegeven
en naar de verkeer vrachtbrieven gekeken; het was informatie die
betrekking had op de vlucht voordat het vliegtuig op Schiphol landde;
deze lading is op Schiphol gelost. We hebben nu de goede papieren; we
zijn ze nu aan het bestuderen. Uit deze papieren blijkt dat er geen
gevaarlijke stoffen, geen giftige stoffen en geen explosieven aan boord
waren. Er wordt nu nog gekeken door een expert van "dangerous goods";
als dit nog iets oplevert dan laten we dat weten". Commandant Ernst
heeft geen reden om aan deze uitleg te twijfelen en verzoekt deze
informatie door te geleiden naar de rijkspolitie, zodat ook daar het
misverstand kan worden gecorrigeerd.
In zijn brief schrijft hij verder dat hij na enige tijd wordt
teruggebeld door de CVO: "Ook de expert hebben de ladinglijsten
bekeken en er zit niets bijzonders bij; de lading bestaat uit niet
geclassificeerde machine-onderdelen, elektronica en een grote zending
cosmetica. Er is een geringe hoeveelheid vloeistoffen aan boord zoals
verf, thinner e.d. maar dit is niet relevant ten opzichte van de enorme
hoeveelheid kerosine die verbrandt".
Tot slot meldt commandant Ernst de Commissie dat de heer Smits in het
beleidscentrum zonder enig voorbehoud heeft meegedeeld dat er geen
gevaarlijke stoffen aan boord waren Ook de heer Smits maakt volgens
commandant Ernst melding van de aanvankelijke verwisseling van de
ladingspapieren. Volgens de commandant noemde Smits het "een geluk bij
een ongeluk dat het niet betrof de vlucht van Amerika naar Schiphol".
In het openbaar verhoor herhaalt de commandant deze lezing. Hij
voegt daaraan toe dat hij kort na achten via het nationale noodnet
contact opnam met de CVO, ter bevestiging van een bericht over de
lading dat hij al om 19.10 uur in de auto op weg naar het
beleidscentrum ontvangt. Het tijdstip waarop het telefoontje van de CVO
komt nadat de ladingpapieren door een expert zijn bestudeerd, schat
commandant Ernst op 20.50 uur. Op de vraag van de Commissie met wie hij
gesproken heeft, zegt commandant Ernst: "Wij hebben de hele avond met
meerdere mensen van de CVO gesproken. Daar komt iedere keer weer een
ander aan de lijn". Hij noemt vervolgens de namen W.A. Ewoldt, J.A.M.
Diepenbrock en de heer Van der Putte.
Over de tegenstrijdigheid in de berichten vindt geen discussie in
het beleidscentrum plaats, omdat het bericht van de rijkspolitie
irrelevant was:
De heer Ernst: (...) Ik kan u nog honderden telefoontjes
melden, als u daarin geïnteresseerd bent, van zaken die bij ons
binnengekomen zijn, gecheckt, gedubbelcheckt en toen ingedeeld in de
categorie non-informatie, niet waar, niet relevant. Toen wij binnen
één minuut, binnen twee minuten, deze bevestiging kregen, zo
nadrukkelijk met deze verklaring, was het voor mij volstrekte
non-informatie.
[4]
Om die reden is de tegenstrijdigheid volgens commandant Ernst ook
niet vastgelegd in het logboek van het beleidscentrum. Hoofdcommissaris
Nordholt en oud-burgemeester Van Thijn herinneren zich geen discussie
over de lading in het beleidscentrum. Oud-burgemeester Van Thijn zegt
daarover in het openbare verhoor:
De heer Van Thijn: (...) De heer Ernst heeft terecht alle
informatie die hij kreeg, gedubbelcheckt. Het wemelde die avond van
geruchten. Bij ons was vuistregel dat wij geen beleid op geruchten
voeren.
Mevrouw Augusteijn-Esser: Dus dat gerucht kende u ook.
De heer Van Thijn: Tja, er waren zo waanzinnig veel
geruchten.
Mevrouw Augusteijn-Esser: Nu was dit niet zomaar een
geruchtje.
De heer Van Thijn: Neen.
Mevrouw Augusteijn-Esser: Het was nogal een forse
mededeling.
De heer Van Thijn: Ja, maar wij hebben heel ordelijk
vergaderd.
Mevrouw Augusteijn-Esser: Kent u die mededeling?
De heer Van Thijn: Ik kende die mededeling niet, neen. De
heer Ernst heeft officieel de mededeling gedaan zoals die geautoriseerd
was doorgegeven. Hij heeft heel terecht geen ongeautoriseerde
mededelingen aan ons doorgegeven (...).
[1]
Op Schiphol
In de openbare verhoren met air side operations manager Diepenbrock en
officier van dienst van de luchthavenbrandweer Ewoldt refereert de
Commissie aan het openbaar verhoor met brandweercommandant Ernst.
Beiden geven in het openbaar verhoor aan dat zij op de avond van de
ramp geen contact hebben gehad met commandant Ernst. Overigens heeft
commandant Ernst in zijn verhoor ook niet gezegd dat hij specifiek met
de heer Diepenbrock of Ewoldt sprak: "Wij hebben de hele avond met
meerdere mensen van de CVO gesproken". In beide verhoren wordt niet
duidelijk of er in zijn algemeenheid contact is geweest met de
brandweer van Amsterdam als het gaat om de lading. Uit transcripten van
telefoongesprekken van de alarmcentrale van de regionale brandweer,
blijkt dat zulk contact wel degelijk heeft plaatsgevonden. Ook blijkt
daaruit dat het telefoonnummer van de CVO door de luchthavenbrandweer
aan de brandweer Amsterdam bekend is gemaakt.
Volgens commandant Ernst belt hij via het nationale noodnet naar de
CVO; de heer Diepenbrock geeft in zijn verhoor aan dat de CVO pas later
op dat net is aangesloten. In deze verklaringen zit geen
tegenstrijdigheid. In het beleidscentrum was het uitgaande
telefoonverkeer lange tijd gesperd. Alleen op toestellen die op het
noodnet aangesloten waren kon het openbare net bereikt worden.
Tegenstrijdigheid zit wel in de verklaringen als het gaat om een
misverstand in de berichtgeving over de lading. De heer Diepenbrock
meldt de Commissie dat hij de uitspraken van commandant Ernst op geen
enkele manier kan bevestigen of uitleggen. Het misverstand waarvan in
de lezing van commandant Ernst volgens de CVO sprake is, wordt niet
door de heer Diepenbrock herkend:
De heer Diepenbrock: Tijdens het bijeenzijn van de CvO tot
19.35 uur is er niet gesproken over een misverstand of wat dan ook
(...). Of er daarna 's avonds nog gesproken is over misverstanden, is
mogelijk. Maar dat is in ieder geval buiten de CVO geweest, en ook niet
in mijn bijzijn. Ik heb er geen kennis van genomen.
[71]
Ook de verklaring van commandant Ernst dat volgens de CVO iemand van
"dangerous goods" nog naar de juiste ladingpapieren gaat kijken,
wordt niet door de heer Diepenbrock herkend: "Daar heb ik geen
herinnering aan". Op de avond van de ramp wordt wel iemand van het
bedrijf Dangerous Goods Management (DGM) geconsulteerd. De heer Van der
Maat, voormalig adjunct-directeur van dat bedrijf, geeft in het
openbaar verhoor aan dat hij een telefoontje kreeg:
De heer Van der Maat: Ik kan mij niet herinneren wie mij
gebeld heeft. Het staat mij bij dat het iemand van de
Rijksluchtvaartdienst was. Ik heb begrepen dat het niet iemand van de
afdeling Vliegtechnische zaken is geweest. Het was zeker niet iemand
die ik persoonlijk kende; ik kende een viertal mensen van die afdeling.
Het zal omstreeks acht uur geweest zijn, maar ook dat kan ik me niet
exact herinneren.
(...)
De heer Van der Maat: Voor zover ik het mij kan herinneren,
was er één vraag: wat kan de gevaarlijke lading doen bij deze
crash, welke invloed heeft de gevaarlijke lading op deze crash?
De heer Van den Doel: Maar was dat meer een vraag met als
insteek of de lading van invloed zou kunnen zijn geweest op de oorzaak
van de crash?
De heer Van der Maat: Nee, het ging niet echt om de aard
van de lading, het ging erom waarop men moest letten in verband met de
gevaarlijke lading aan boord.
[72]
De heer Van der Maat geeft vervolgens aan dat hij met degene die
belt, de NOTOC doorneemt. Daaruit blijkt dat er in elk geval geen
radioactieve stoffen en geen explosieve stoffen aan boord zaten. Ook de
rest van de informatie was niet alarmerend:
De heer Van der Maat: Mijn voorlopige conclusie was dat
deze gevaarlijke stoffen, in de hoeveelheden die in de NOTOC stonden,
niet direct bijkomende gevaren zouden vormen voor de rampbestrijding.
De heer Van den Doel: Heeft u dat op die manier door de
telefoon aan de betrokken persoon gezegd?
De heer Van der Maat: In woorden van die strekking.
(...)
De heer Van den Doel: Als ik u goed heb begrepen, was het
die zondagavond de vraag of er gevaar voor de rampbestrijding kon
ontstaan.
De heer Van der Maat: (...) Aangezien het voornamelijk ging
om koolwaterstoffen, die je kunt vergelijken met de kerosine aan boord,
was mijn voorlopige conclusie dat er voor de rampenbestrijding geen
problemen waren. Er is niet over de volksgezondheid gesproken. De vraag
was puur: leveren de stoffen extra gevaar op voor de mensen die nu de
brand aan het blussen zijn?
3.16.4 De alarmcentrale van de brandweer en informatie over de
lading
De brandweer van Amsterdam heeft transcripten laten maken van de
gesprekken die op de avond van de ramp zijn gevoerd vanuit de regionale
alarmcentrale. Daaruit blijkt dat op diverse tijdstippen informatie
wordt gegeven en ingewonnen over de lading van het vliegtuig. Er blijkt
ook uit dat duty manager Diepenbrock wel degelijk uitgebreid heeft
gesproken met de Amsterdamse brandweer.
Om 18.32 uur krijgt de alarmcentrale van de brandweer Schiphol door
dat sprake is van een intern groot alarm betreffende een Boeing 747 van
El Al. Om 18.38 uur vraagt de luchthavenbrandweer om een bevestiging
van het ongeval. De alarmcentrale vraagt om meer gegevens, maar die
zijn er nog niet. Op een ander spoor wordt dat ook gevraagd. Door de
luchthavenbrandweer wordt gezegd dat het om een vrachtvliegtuig gaat.
Om 18.41 uur belt de brandweer Schiphol met de mededeling: "In die
kist zaten geen goederen die extra gevaarlijk kunnen lijken voor de
mannen". Om 18.47 uur vraagt de alarmcentrale nogmaals om informatie
over het type vliegtuig en of er veel mensen inzitten. Dat gebeurt ook
om 19.04 uur. Door Schiphol wordt aangegeven dat er hooguit 8 mensen
aan boord zitten.
Om 19.08 meldt het commandovoertuig van de brandweer aan de
alarmcentrale: "Ik heb hier iemand van de Rijksluchtvaartdienst, en
het schijnt dat het toestel nog redelijk volle tanks heeft gehad en dat
is hier niet bekend". Enkele minuten later wordt dit bericht
doorgegeven aan officier van dienst Van Rooij.
Om 21.04 uur vraagt de alarmcentrale specifieke gegevens aan de
luchthavenbrandweer:
Alarmcentrale: Hebben jullie enige informatie over het vliegtuig zelf?
Want wij zijn doende eigenlijk om enige metingen te gaan verrichten als
het nodig is.
Brandweer Schiphol: Hoe bedoel je, als het nodig is?
Alarmcentrale Nou, kijk, het is een vrachtvliegtuig geweest en ik weet
niet of daar gevaarlijke stoffen bij zitten ook.
Brandweer Schiphol: Nee, die zitten daar niet in.
Alarmcentrale: Weet je dat zeker?
Brandweer Schiphol: Wij hebben doorgekregen dat er geen radioactieve
stoffen en exploderende stoffen aan boord zitten.
Alarmcentrale: Ja, giftige stoffen ook niet?
Brandweer Schiphol: Nee.
Alarmcentrale: Alleen maar kerosine bij betrokken?
Brandweer Schiphol: Wat wij hebben doorgekregen, dat het verder geen
gevaar oplevert.
Alarmcentrale: Mag ik je naam..?
Brandweer Schiphol: We zullen nog wel even informeren voor je..
Alarmcentrale: Ja, kan dat via een officier of zo van jullie, want het
is natuurlijk een hot item, straks hè?
Brandweer Schiphol: Ja.
Twee minuten later belt de brandweer van Schiphol terug met de
mededeling: "Nou informatie betreft dat vliegtuig, er zijn gevaarlijke
stoffen aan boord, en geen radioactieve stoffen". Om 21.08 uur wordt
dat nogmaals bevestigd, met de mededeling: "Ik heb de inspecteur hier
gebeld, en die had van de afhandelingmaatschappij van de El Al
doorgekregen dat dat spul niet aan boord was".
Om 21.37 uur wil de alarmcentrale nogmaals een bevestiging van de
luchthavenbrandweer. Deze herhaalt dat er geen radioactieve en
gevaarlijke stoffen aan boord waren en dat dit bericht afkomstig is van
de luchthaveninspecteur die het had doorgekregen van El Al. De
alarmcentrale vraagt en krijgt vervolgens het telefoonnummer van de
inspecteur. Dat nummer is het nummer van de heer Diepenbrock, zoals
deze bevestigd heeft in het openbare verhoor. Enige tijd later belt de
alarmcentrale weer naar de luchthavenbrandweer, omdat na het draaien
van het gegeven telefoonnummer de havendienst opneemt. De
luchthavenbrandweer geeft aan dat dit het juiste nummer is.
Om 21.58 uur krijgt de alarmcentrale de heer Diepenbrock aan de
lijn. Deze vraagt of hij terug kan bellen. Om 22.06 uur vindt een
uitgebreid gesprek over de lading van het vliegtuig plaats:
Alarmcentrale: Met (naam) De heer Diepenbrock: Met Diepenbrock, NVLS
(...) Volgens de papieren die hier met de afhandelaar zijn
gecontroleerd, zijn er geen gevaarlijke stoffen aan boord geweest en
geen radio-actieve stoffen.
Alarmcentrale: En volgens welke papieren is dat?
De heer Diepenbrock: Volgens de beladingpapieren.
Alarmcentrale: Geen radio-actieve of gevaarlijke stoffen.
De heer Diepenbrock: Dat klopt.
Alarmcentrale: Maar voor de duidelijkheid, wat zat er dan wel in?
De heer Diepenbrock: Het is gewoon een vrachtvliegtuig, daar zit
allerlei soorten aan vracht in. Wat wij dan noemen "normale vracht",
waar niets bijzonders mee is.
Alarmcentrale: Dus als er radio-actieve stoffen bij zitten of
gevaarlijke stoffen, dan wordt dat wel gespecificeerd?
De heer Diepenbrock: Dan wordt dat allemaal gespecificeerd op manifest.
Alarmcentrale: Ja, ja. Maar als het, bij wijze van spreken, computers
zijn, dan staat dat er niet bij.
De heer Diepenbrock: Nee. Als het normale vracht is, dan wordt het wel
vermeld, maar dan heeft het voor ons verder geen belang.
Alarmcentrale: Op die manier. U heeft daar verder geen indicatie van
gekregen.
De heer Diepenbrock: Nee, nee.
Alarmcentrale: Misschien grote hoeveelheden plastic of zoiets?
De heer Diepenbrock: Nee hoor, daar is geen indicatie van. Behalve
normaal verpakkingsmateriaal zoals dat bij vracht natuurlijk
gebruikelijk is.
Alarmcentrale: Het is om ons een beeld te vormen, van wat er zou kunnen
gebeuren. Snapt u?
De heer Diepenbrock: Ja.
Alarmcentrale: Een normaal vrachtvliegtuig was het. Heeft u een idee
over de hoeveelheid kerosine die aan boord was?
De heer Diepenbrock: Dat kan ik u niet precies vertellen. Dat zou je
bij de maatschappij zelf moeten controleren. Dat weten wij niet
precies.
Alarmcentrale: Een Boeing 747?
De heer Diepenbrock: Ja.
Alarmcentrale: Goed. Dan ben ik weer gerustgesteld.
De heer Diepenbrock: Oké.
Alarmcentrale: Hartelijk bedankt.
3.16.5 Informatie over de lading bij de politie
Informatie over de lading van het vliegtuig komt behalve in het
beleidscentrum en de alarmcentrale brandweer, ook bij de meldkamer van
de politie terecht. De politie Amsterdam-Amstelland heeft op verzoek
van de Commissie kopieën gemaakt van opnames van telefoon- en
mobilofoon- en portofoonverkeer op de avond van de ramp. Alle banden
zijn eerst door de politie zelf beluisterd. Banden van het mobilofoon-
en portofoonverkeer zijn aan de Commissie verstrekt. Om 20.02 uur belt
een wachtmeester van de luchtvaartpolitie en vraagt aan de meldkamer:
"Kan jij via kanaal 830 aan onze man van luchtvaartonderzoek die daar
ter plaatse is, de 83.47, ik kom er niet tussendoor, doorgeven dat aan
boord van het vliegtuig wel gevaarlijke stoffen zitten, maar geen high
explosives?". Vervolgens wordt door de Amsterdamse politie gevraagd
naar naam en telefoonnummer van de melder en wordt gezegd dat het
doorgegeven gaat worden.
De Commissie heeft niet kunnen achterhalen of de wachtmeester van de
rijkspolitie ook een dergelijk telefoontje richting commandant Ernst in
het beleidscentrum is gepleegd. Daarbij is persoonlijke navraag gedaan
en is naar geluidsbanden gezocht. De betrokken wachtmeester kan zich
niets van telefoontjes herinneren. De gesprekken zijn ooit wel
opgenomen geweest, echter niet meer voorhanden.
[73]
De 83.47 is een auto waarin de heer Roeffel van de luchtvaartpolitie
rijdt. Op mobilofoonkanaal 830 meldt deze zich voor het eerst om 19.23
uur met het verzoek om begeleiding naar de rampplek. Om 19.37 uur wordt
de heer Roeffel opgeroepen door een collega die hem een draagbaar
telefoontoestel wil brengen. Om 21.05 uur laat de heer Roeffel het
commandovoertuig van de Amsterdamse politie weten dat hij ter plaatse
een rescuehelikopter beschikbaar heeft staan. Op dit kanaal wordt niet
het bericht over gevaarlijke stoffen doorgegeven.
De korpsleiding van de Amsterdamse politie heeft de Commissie
schriftelijk laten weten dat deze melding ook niet telefonisch is
doorgegeven.
[74]
Op geen van de
opnames van telefoongesprekken kan een ander inkomend of uitgaand
gesprek worden aangetroffen dat over de lading van het vliegtuig gaat.
Onderzoek bij betrokkenen
Door de Amsterdamse politie zijn 37 betrokkenen (die op 4 oktober 1992
aanwezig waren in de centrale meldkamer, de uniformcommandokamer, de
verkeerspolitie, de commandovoertuigen of de staf op bureau
Flierbosdreef) benaderd om opheldering te kunnen geven over genoemd
bericht. Geen van de betrokkenen kan zich iets van een dergelijke
melding herinneren, inclusief de telefonist die de melding heeft
aangenomen. In het meldkamerinformatiesysteem in de opgemaakte
logboeken is de melding ook niet terug te vinden. De motorrijder die de
begeleiding van de heer Roeffel heeft verzorgd, heeft op de avond en
nacht van de ramp voortdurend voertuigen begeleid en weet deze gidsing
zich niet expliciet te herinneren.
De korpsleiding meldt de Commissie dat met uitzondering van
commissaris Welten, geen van deze 37 betrokkenen zelf actief heeft
geïnformeerd naar de lading bij externe instanties, noch de behoefte
daartoe heeft gevoeld. Sommigen herinneren zich wel vragen van
individuele collega's op het rampterrein over de rookwolken. Een van
de mobilofonisten van het commandovoertuig op het rampterrein meent
zich te herinneren dat er later op de avond een bericht over de
mobilofoon is gegaan dat er geen extra gevaarszetting was dan de
normale.
De korpsleiding vermoedt dat het bericht niet verder is gekomen dan de
telefonist. In de openbare verhoren geeft commissaris Welten in elk
geval aan dat het bericht: "één van de honderden of misschien wel
duizenden die zijn voorbijgekomen, mij of mijn collega's in het veld
niet ter ore is gekomen".
Nieuwe melding
Enige tijd na de brief van de Amsterdamse politie ontvangt de Commissie
een bandje van een radioamateur die op de avond van de ramp met een
scanner de politieradio heeft uitgeluisterd en daarvan opnamen heeft
gemaakt. Op dat bandje komt een bericht voor van het hoofdbureau aan de
commandowagen op het rampterrein:
Hoofdbureau: Rob, ter informatie: er zijn wel gevaarlijke stoffen
aanwezig in het vliegtuig, maar ze zijn niet
Achtergrondstem hoofdbureau: geen high
Hoofdbureau: geen high explosives gebeuren is dat
Commandovoertuig: bericht is niet ontvangen over
Achtergrondstem hoofdbureau: jawel, wel gevaarlijke stoffen
Hoofdbureau: er zijn wel gevaarlijke stoffen aan boord van het
vliegtuig, dit ter informatie, maar niet zijnde high explosieven
Commandovoertuig: hartstikke mooi, bedankt
De Commissie heeft het bandje naar de politie gezonden, met het
verzoek om verder onderzoek. Daarop heeft de korpsleiding de Commissie
laten weten dat het bericht stond op een niet-gekopieerde
geluidsband.
[75]
Deze band was niet gekopieerd omdat het betreffende
mobilofoonkanaal altijd gekoppeld is aan een ander kanaal en men beide
als identiek beschouwde. Op 4 oktober 1992 blijken beide kanalen echter
te zijn ontkoppeld na een langdurige storing. Bovenstaande melding
wordt om 20.07 uur gedaan. De eerdere melding van de rijkspolitie is
dus wel doorgegeven aan het commandovoertuig, maar kennelijk niet zoals
werd verzocht, aan de 83.74, de heer Roeffel. Hiervan is geen bericht
te ontdekken, noch wordt aan de commandowagen gevraagd hiervoor zorg te
dragen.
De nieuwe informatie is voor de politie aanleiding om opnieuw
betrokkenen bijeen te roepen. Ook nu kan men zich de melding niet
herinneren. Wel wordt een schets gegeven van de hectische en chaotische
omstandigheden waaronder in het commandovoertuig gewerkt moest worden:
"Er werd gekampt met grote en langdurige storingen, de mobilofonisten
hingen met hun oor tegen de in het plafond van het voertuig geplaatste
luidsprekers en vingen vaak slechts flarden van berichten op". Dat
laatste zou ook de verklaring kunnen zijn voor de reactie van het
commandovoertuig na ontvangst van de melding: "hartstikke mooi,
bedankt". Betrokkene is volgens de Amsterdamse korpsleiding een
ervaren mobilofonist die zich bij navraag niet kan voorstellen dat hij
na het horen van de woorden "wel gevaarlijke stoffen" niet
doorgevraagd zou hebben naar een meer exacte omschrijving van de
gevaarszetting, juist omdat collega's vanuit het veld vroegen aan te
geven of de rook gevaarlijk was. Ook is het mogelijk dat de melding
mondeling is gecheckt bij de brandweer. Eén van de mobilofonisten
herinnert zich dat hij, in verband met vragen uit het veld tenminste
drie maal het commandovoertuig van de brandweer heeft bezocht om te
vragen naar het gevaar van inademing van rook zonder bescherming.
Steeds werd meegedeeld dat er behoudens de kerosine geen bijzonderheden
te melden waren.
De ware gang van zaken in het commandovoertuig is niet meer te
achterhalen. In elk geval is het bericht niet via de gemeentepolitie
bij de heer Roeffel op de rampplek terechtgekomen. Ook komt het niet
via de politielijn binnen op het beleidscentrum, zoals hoofdcommissaris
Nordholt in het openbare verhoor heeft verklaard.
3.16.6 Metingen door de brandweer
Voor een adequate hulpverlening is het noodzakelijk een duidelijk beeld
te hebben van de risico's voor hulpverleners en omgeving. Metingen
kunnen de feitelijke informatie leveren om veronderstellingen over de
situatie en andere informatie (zoals mededelingen van anderen over de
lading) op juistheid te toetsen. In vrijwel alle brandweerregio's zijn
inmiddels specialistische eenheden voor metingen aanwezig (regionale
piketofficieren gevaarlijke stoffen/waarnemings- en
verkenningsdienst).
[76]
De Amsterdamse
brandweer beschikte in 1992 als één van de weinige korpsen al over
een eigen chemische adviesdienst. Het voormalige hoofd van die dienst,
de heer Van Rooij, was op de avond van de ramp officier van dienst en
in eerste instantie de bevelvoerder. De heer Van Rooij zag in eerste
instantie geen aanleiding om metingen te laten verrichten, omdat uit
informatie vanaf de Schiphol was gebleken dat er geen gevaarlijke
stoffen aan boord waren.
De heer Te Boekhorst, de operationeel commandant, geeft in het
openbaar verhoor aan dat meten ook geen standaardprocedure is:
De heer Van den Doel: Om dit even helder te krijgen: als
een brandweer naar zo'n ramp toegaat en zo'n vuurzee ziet en weet dat
het om een vrachtvliegtuig gaat, is het dan geen standaardprocedure dat
het eerste dat moet gebeuren is dat men gaat meten?
De heer Te Boekhorst: Nee. De standaardprocedure bij dit
soort incidenten, als er sprake zou zijn van gevaarlijke stoffen, is om
vast te stellen over welke stoffen het gaat. Als wij weten om welke
stoffen het gaat, wordt heel specifiek gemeten op die stoffen. Als er
een melding komt van een willekeurige brand en er is absoluut geen
enkel idee over gevaarlijke stoffen, dan wordt op dat moment standaard
niet gemeten. De vraag is wat je dan moet meten.
De heer Van den Doel: Daar zit dan toch een soort
tegenstrijdigheid in. Er wordt dus gemeld om tien over zeven, zo
begrijp ik uit uw woorden, dat er "geen gevaarlijke stoffen" waren. Toch
wordt er op een gegeven moment gemeten.
De heer Te Boekhorst: Dat klopt.
De heer Van den Doel: Wat is dan de reden om te gaan meten?
U zegt net dat het bericht geen gevaarlijke stoffen geen reden was
om te gaan meten. In de loop van de avond is men wel gaan meten.
De heer Te Boekhorst: Uit voorzorg zijn een aantal metingen
gedaan. Gewoon: laten wij maar ook gaan meten. Dat is uiteindelijk een
besluit geweest naar aanleiding van een gesprek van een collega van ons
vanaf de alarmcentrale rond half tien met iemand van de
Rijksluchtvaartdienst. Daar kwam absoluut ook de mededeling "geen
gevaarlijke stoffen". Toen zijn gewoon uit voorzorg toch een aantal
metingen gedaan op de plek zelf.
[77]
Uit mondeling versterkte informatie van de directie Brandweer en
Rampenbestrijding is de Commissie gebleken dat ook in andere korpsen
niet standaard wordt gemeten, maar alleen als er een specifieke reden
voor is, bijvoorbeeld een brand in een chemische fabriek waarbij vooraf
bekend is welke stoffen kunnen vrijkomen. Door de Amsterdamse brandweer zijn op de avond van de ramp op
verschillende tijdstippen en plaatsen metingen verricht naar zowel
giftige gassen als radioactiviteit.
Metingen van giftige gassen en dampen
Uit correspondentie en transcripten van geluidsbanden van de regionale
alarmcentrale van de brandweer blijkt dat de heer E. Boom, de chemisch
adviseur, op 4 oktober 1992 omstreeks 21.00 uur wordt
gealarmeerd.
[78]
Aangekomen op de alarmcentrale wordt gebeld met de
duty manager op Schiphol. Deze geeft aan dat er geen gevaarlijke
stoffen aan boord waren. Vervolgens vertrekt de meetploeg naar het
rampgebied. Volgens een overzicht van ingezette brandweervoertuigen op
4 oktober 1992 blijkt dat de meetwagen van de brandweer om 21.57 uur
uitrukt. Op de Groesbeekdreef in het benedenwindse gebied worden om
22.30 uur de eerste metingen verricht. Vervolgens worden metingen
verricht op de rampplek.
Gemeten is met zogeheten gasmeet- of simultaantestbuisjes, naar de
leverancier ook wel Dräger-buisjes genoemd. Dit zijn cylindrische
glazen buisjes die zijn gevuld met een chemische stof die met een
vastgesteld gas reageert. Als het te meten gas aanwezig is verkleurt de
stof in het buisje. Tevens kan hiermee de concentratie worden
vastgesteld. Er zijn diverse soorten gasmeetbuisjes. Op de avond van de
ramp is gemeten met twee typen buisjes.
[79]
Type 1
meet op het vóórkomen van zure gassen, blauwzuur, koolmonoxide,
basische gassen en nitreuze gassen. Type 2 meet op zwaveldioxide,
chloor, zwavelwaterstof, kooldioxide en fosgeen. Deze typen meetbuisjes
worden meestal bij metingen tijdens een grote brand gebruikt. Er wordt
door de chemische adviesdienst op 4 oktober 1992 in de Bijlmermeer geen
enkele hoeveelheid van genoemde stoffen gemeten.
Bij deze metingen moet worden aangetekend dat uit de literatuur
blijkt dat het hier om een vrije ruwe meetmethode gaat, waarbij
tamelijk grote meetfouten kunnen worden gemaakt als het gaat om het
bepalen van concentraties.
[80]
Met andere apparatuur, zoals een gaschromatograaf, kan een grotere
nauwkeurigheid worden bereikt. Met zo'n apparaat kunnen ook stoffen in
de lucht worden gemeten die niet reageren met andere stoffen.
De Commissie beveelt aan het meetprogramma van de brandweer te
verbeteren. Dit betreft de procedures voor de momenten en plaatsen
waarop wat moet worden gemeten, de daarbij gebruikte apparatuur en de
eventuele inschakeling van andere meetdiensten. De Commissie beveelt
aan dat meetresultaten met het oog op verantwoording altijd
schriftelijk worden vastgelegd, ook als ze negatief zijn.
Meten op radioactiviteit
Op weg naar de rampplek neemt de alarmcentrale contact op met de
chemisch adviseur. De alarmcentrale verzoekt om ook op radioactiviteit
te meten, zoals blijkt uit de geluidsbanden van de alarmcentrale:
Alarmcentrale: (...) Ik heb iemand gesproken, die wat belangrijker is
En die was ...Volgens de ladingspapieren hadden zij helemaal niks aan
boord.
De heer Boom: Nee,
Alarmcentrale: Nogmaals. Of je ook.. Nou, je gaat dus nu ook met
buisjes meten. Of je.. Ik moet nu een beetje cryptisch praten, want ik
neem aan dat je via de autotelefoon praat?
De heer Boom: Ja.
Alarmcentrale: Nou een beetje cryptisch doorgegeven: je moet ook om de
andere soorten meetinstrumenten denken. Snap je wat ik bedoel? Dus niet
alleen de buisjes, maar ook dat lange ding achter je.
De heer Boom: Die 1 B?
Alarmcentrale: Ja, bijvoorbeeld. Nee, niet de 1 B, die lange
paardenlul.
De heer Boom: Toch wel!
Alarmcentrale: Ja. Nou, gewoon voor de vorm.
De heer Boom: Maar is daar dan wat over bekend geworden, dat ik die
paardenlul moet gebruiken?
Alarmcentrale: Nee, nee, volgens die mensen zou er niks in zitten. Maar
probeer maar wat met dat soort meetinstrumenten te meten.
Met het instrument waarover cryptisch wordt gesproken, wordt gedoeld
op een zogeheten doseringssnelheidsmeter. Dat is een uitschuifbare
meter volgens het principe van een Geigerteller. Daarmee kan
radioactieve (alfa-)straling worden gemeten, terwijl men zelf op
afstand van de bron blijft. Het apparaat kan worden ingezet als
opsporingsapparaat of om berekeningen te maken over een veilige
inzettijd van personeel.
Aangekomen op de rampplek vraagt commandant Van Rooij aan de
chemisch adviseur om uit voorzorg ook metingen te verrichten op (beta-
en gamma-)straling met een apparaat genaamd de Kontamat.
[81]
Dit is een apparaat voor het meten van uitwendige
besmetting met straling. Er worden op vijf plaatsen steekproefsgewijze
metingen uitgevoerd. Dit gebeurt vanaf 23.00 uur tot 01.30 uur 's
nachts.
Ook deze metingen leveren een negatief resultaat op. Er wordt geen
straling gemeten.
Overigens passen hier soortgelijke kanttekeningen als hierboven. In een
handleiding van het ministerie van Binnenlandse Zaken wordt opgemerkt
dat de meetinstrumenten van de brandweer doorgaans niet geschikt zijn
voor het meten van alfastraling (zoals vrijkomt bij verarmd uranium),
in zeer beperkte mate voor beta-straling en alleen goed geschikt voor
het meten van gamma-straling.
[82]
Meetresultaten blijken bovendien zeer lastig te
interpreteren. De heer Ernst bevestigt in zijn openbare verhoor dat het
aantonen van alfa-straling met de gebruikte apparatuur slechts
marginaal mogelijk is.
Het meten op radioactiviteit is zeker geen standaardprocedure bij de
brandweer. Doorgaans wordt ook niet uit voorzorg op straling gemeten.
Dat gebeurt alleen in specifieke omstandigheden. Een vliegtuigongeval
kan zo'n omstandigheid zijn. In een uitgave van de Stichting
Brandweeropleidingen Nederland van 25 februari 1992 wordt aangegeven
dat naast het vervoer van radioactieve stoffen door de lucht ook
radioactieve stoffen in een vliegtuig zelf kunnen zijn toegepast.
Daarbij wordt de toepassing van verarmd uranium genoemd als
contragewicht in roeren en ailerons (stukken van een vleugel) en bij
helikopters in rotorbladen.
[83]
Het
betreft hier een leerboek voor een keuzemodule in het
opleidingsprogramma voor een beperkt aantal brandmeesters. Om die reden
zou deze kennis de Amsterdamse brandweer niet bereikt kunnen hebben. De
directeur van het Nederlands Instituut voor Brandweer en
Rampenbestrijding (NIBRA) heeft de Commissie erop gewezen dat de
brandweerpraktijk niet door middel van leerstof, maar via circulaires
op de hoogte wordt gebracht van informatie die voor risico-inschatting
bij het optreden van belang is.
[84]
Over verarmd uranium bij vliegtuigbrandbestrijding zijn in
Nederland geen circulaires uitgegeven. In het openbare verhoor geeft
brandweercommandant Ernst aan dat de brandweer niet op de hoogte was
van een circulaire van de Amerikaanse luchtvaartautoriteiten die
daarover handelt. Brandweercommandant Ernst en zijn collega Te Boekhorst verklaren
tijdens het openbare verhoor dat er geen indicatie was voor straling,
dat uit voorzorg is gemeten, dat zij op 4 oktober 1992 niet bekend
waren met de mogelijkheid van verarmd uranium, dit hun ook niet gemeld
is en dat zij pas lange tijd later vernamen dat dit materiaal in het
vliegtuig was verwerkt. De Commissie heeft een reactie ontvangen van
een medewerker van de Amsterdamse brandweer die aangeeft dat de
chemisch adviseur op de avond van de ramp op de aanwezigheid van
verarmd uranium is gewezen door een collega die de genoemde opleiding
had genoten. De Commissie heeft vervolgens telefonisch navraag gedaan
bij brandweercommandant Van Rooij. Deze herinnert zich niet dat hij op
stralingsgevaar is gewezen. Hij weet niet meer waarom op straling is
gemeten, maar geeft aan dat hij indertijd heeft meegewerkt aan het
meetprogramma voor de Nederlandse brandweer en dat het eenvoudigweg in
zijn denken zit om bij brandbestrijding het hele programma te
doorlopen.
Het vastleggen van meetresultaten
De uitslag van de metingen op giftige gassen en radioactiviteit is niet
schriftelijk vastgelegd, omdat zoals brandweercommandant Ernst in het
openbaar verhoor zegt, de uitslag negatief was:
De heer Ernst: (...) U moet zich verplaatsen in de
werkwijze van de brandweer. De brandweer is een repressieve dienst die
in een heel kort tijdsbestek onder vaak grote tijdsdruk allerlei dingen
moet doen. Zo moet u ook het meten van onze meetdienst zien op een
plaats van een ongeval. Men zoekt naar het antwoord op de vraag: kan er
veilig gewerkt worden of niet? En dan worden er metingen gedaan. Als
metingen niets aangeven, dan heet dat in ons vak: er is niets gemeten,
dus de situatie is veilig. Dat betekent dat wij naar een lager
veiligheidsniveau gaan voor ons mensen. Er hoeft dan geen perslucht
meer gebruikt te worden, er hoeft dan geen adembescherming meer
gebruikt te worden. Wat daar gebeurd is en zo werkt dat nu eenmaal
dan meldt de chemische adviesdienst dat aan de officier van dienst
of in dit geval aan het commando rampterrein. De lering is, want er
zijn ontzettend veel vragen in de tijd daarna op ons afgekomen: waar
zijn die meetrapporten? Die meetrapporten zijn er niet. Het is een
mondelinge uitslag die doorgegeven wordt aan de beslissers en de
inzetleiders.
[4]
Andere meetmogelijkheden: de RIVM meetwagen
Indien brandweerkorpsen niet beschikken over specifieke kennis of
apparatuur, kan ook een beroep worden gedaan op keuringsdiensten,
milieudiensten, laboratoria en andere meetdiensten. Zo beschikt het
RIVM over een meetwagen die is uitgerust met geavanceerde apparatuur
(waaronder een infrarood spectrummeter en gaschromatochraaf). Daarmee
kunnen metingen verricht worden naar een breed scala aan stoffen. De
meetwagen is in de afgelopen jaren ingezet bij ondermeer de brand bij
Cindu in Uithoorn en bij CMI in de Rotterdamse haven. Er bestaat geen
wettelijke verplichting voor de inzet van de meetwagen.
Op zondag 4 oktober 1992 wordt de meetwagen om 19.30 uur via het
KNMI gealarmeerd. Deze had meegedeeld dat in Weesp een vliegtuig was
neergestort. Na contact met de Hoofdinspectie Milieuhygiëne van het
ministerie van VROM wordt besloten dat de meetwagen niet zou uitrukken,
maar wel paraat zou blijven. Ongeveer anderhalf uur na de ramp wordt
aan een medewerker van de Regionale Inspectie Milieugiëne informatie
verschaft over de aard van de lading. Navraag bij deze medewerker heeft
niet duidelijk gemaakt van wie de melding afkomstig was. De medewerker
neemt om 20.31 uur contact op met het LCC en deelt mee dat de meetwagen
paraat staat. Het LCC neemt om 20.45 uur contact op met het PCC. Het
aanbod van het RIVM komt niet in het beleidscentrum of de rampplek
terecht. Brandweercommandanten Te Boekhorst en Ernst zeggen in het
openbaar verhoor niet op de hoogte te zijn geweest van het aanbod.
Zowel het logboek van het PCC als dat van de gemeente Amsterdam melden
er ook niets over. Het is daarom aannemelijk dat het bericht in het PCC
is blijven liggen. Om 2.30 uur meldt het KNMI dat het "rode alarm" is
ingetrokken. Het RIVM verwacht op basis van de dan beschikbare
informatie over de lading dat er geen verbrandingsproducten, anders dan
bij andere grootschalige branden, te meten zijn. Er wordt besloten dat
metingen niet meer nodig zijn.
De uitruktijd van de meetwagen van het RIVM is minimaal een uur. Om
20.30 uur werd de meetwagen wagen aangeboden. Dat betekent dat de
meetwagen vanaf 21.30 uur ter plaatse had kunnen zijn. De brandweer
Amsterdam heeft even na 21.00 uur het sein "brand meester" gegeven.
De brand was op dat tijdstip onder controle en in hevigheid sterk
afgenomen. Het is niet vast te stellen of de metingen van het RIVM
achteraf gezien een toevoeging hadden kunnen leveren aan de inschatting
van de gezondheidsrisico's voor de op dat moment werkzame
reddingswerkers. Het is evenwel aannemelijk dat metingen van het RIVM
een indicatie hadden gegeven over het mogelijk risico in de dagen na de
ramp. De Commissie beveelt aan dat bij de besluitvorming over de
bestrijding van rampen en zware ongevallen steeds uitgegaan wordt van
een "worst case scenario" waar het gaat om de risico's voor
hulpverleners.
3.16.7 Conclusies
De Commissie constateert dat de eerste uren na de crash op
het rampterrein sprake was van een hevige rookontwikkeling en een harde
wind. De benedenwindse lokatie van het "gewondennest" acht de
Commissie niet gelukkig gekozen.
De Commissie is gebleken dat alle hulpverleningsdiensten
reguliere kleding hebben gedragen, zonder adembescherming anders dan
mondkapjes, en dat alleen door de brandweer perslucht werd gedragen.
Uit het onderzoek van de Commissie blijkt dat de
aanwezigheid van verarmd uranium in de constructie van het vliegtuig op
de rampplek en in het beleidscentrum niet bekend is, ondanks
opleidingsmateriaal van de brandweer waarin zulks wordt vermeld.
De Commissie is gebleken dat er in Nederland geen
circulaires aangaande de brandbestrijding bestaan waarin de
aanwezigheid van verarmd uranium in vliegtuigen wordt gemeld.
De Commissie heeft vastgesteld dat door de brandweer van
Amsterdam uitgebreid is geïnformeerd naar de lading van het vliegtuig
om de mogelijke risico's voor hulpverleners en omwonenden te kunnen
bepalen.
De Commissie heeft geconstateerd dat de brandweer uit
voorzorg diverse metingen heeft verricht. Deze hebben een negatief
resultaat: er worden geen concentraties gevaarlijke stoffen of
radioactieve straling gemeten. De Commissie is van oordeel dat de
metingen eerder hadden moeten plaatsvinden.
De Commissie vraagt zich af of de meetapparatuur van de
brandweer Amsterdam, gezien de omstandigheden op dat moment, toereikend
was voor het vaststellen van concentraties gevaarlijke stoffen en
radioactiviteit.
Het is de Commissie gebleken dat een beschikbare meetwagen
van het RIVM, met betere apparatuur, niet is ingezet. Daartoe was ook
geen verplichting. Mededelingen over de beschikbaarheid van deze
meetwagen hebben het rampterrein of het beleidscentrum niet bereikt.
De Commissie stelt vast dat op de avond van de ramp de
meeste signalen erop wijzen dat de lading van het toestel geen extra
gevaar voor de gezondheid van hulpverleners zou opleveren.
De Commissie constateert dat de brandweerleiding zich bij
het bepalen van de gezondheidsrisico's voor personeel en omwonenden
voornamelijk heeft geconcentreerd op de lading van het vliegtuig. De
Commissie is echter van oordeel dat de brandweerleiding zich meer
rekenschap had moeten geven van de risico's van de totale brand van
vliegtuig en flats.
De Commissie is van mening dat de bevelvoerder van de
brandweer zich meer rekenschap had kunnen geven van de mogelijke
risico's voor hulpverleners (ook van andere diensten dan de
brandweer), door het gebruik van adembescherming te bevorderen.
Wat er met de melding van de luchtvaartpolitie over
gevaarlijke stoffen is gebeurd, nadat deze was binnengekomen bij de
commandowagen van de politie op het rampterrein, valt niet meer te
achterhalen.
De Commissie plaatst vraagtekens bij de weergave van
brandweercommandant Ernst met betrekking tot de tijdstippen en inhoud
van zijn contacten met de CVO. De Commissie constateert dat de
verklaringen van de heren Ernst en Diepenbrock daarover elkaar op
punten tegenspreken. Aangezien in het beleidscentrum en op Schiphol
geen opnamen zijn gemaakt van telefoongesprekken, kan niet worden
gestaafd welke verklaring de juiste is.