2.7 Conclusies ten aanzien van de noodvlucht
De start
De klimsnelheid van het vliegtuig is kort na de start
relatief laag, maar valt wel binnen de normale prestatiemogelijkheden
van het vliegtuig. De klimprestatie is geen aanwijzing dat het
vliegtuig overbeladen is geweest, of dat de motoren niet goed
gefunctioneerd hebben tijdens de start.
De motoren zijn tijdens de start niet overbelast. Ook hebben
zij niet langer dan toegestaan op startvermogen gefunctioneerd.
Het vliegtuig heeft tijdens de start, en de rest van de
vlucht, geen lading gedumpt teneinde hoogte te kunnen winnen.
Waarneming van de motoren
Het tijdelijk uitvallen van de secundaire radarresponsies is
niet gerelateerd aan het afbreken van de motoren.
Vanuit de verkeerstoren heeft men het afbreken van de
motoren niet bewust kunnen vaststellen.
Op de radar is het afbreken van de motoren niet als zodanig
te herkennen geweest.
De rechter buitenmotor is vanuit de positie van de
co-piloot, met enige moeite, zichtbaar. Het wordt niet waarschijnlijk
geacht dat de co-piloot het afbreken van de rechter buitenmotor visueel
vastgesteld heeft.
Inschatting van de noodsituatie
De mayday call is terecht gegeven door de bemanning.
De mayday call is door de verkeersleiding op de juiste wijze
geïnterpreteerd.
De verwarring, die onstaan is bij de doorgifte van het
bericht met betrekking tot welke motoren waren uitgevallen, heerste
uitsluitend bij niet direct betrokken verkeersleiders.
De uitdrukking "engines lost" is in het luchtvaartjargon
een gebruikelijke term om aan te geven dat het motorvermogen verloren
is.
Door verkeersleiders is "engines lost" niet
geïnterpreteerd als het daadwerkelijk afbreken van motoren.
Communicatie
Communicatie tussen vliegtuig en verkeersleiding is
professioneel en zakelijk verlopen, met uitzondering van een kort
misverstand als gevolg van het gebruik van niet standaardtermen.
Door de frequentiewisselingen die zich voor hebben gedaan in
de radiocommunicatie is de co-piloot gedwongen tot extra handelingen,
tijdens een situatie van zeer hoge werkbelasting.
Naar alle waarschijnlijkheid zou ook, bij onmiddellijke
reactie van de verkeersleiding op het verzoek tot landen op de
Buitenveldertbaan, een directe nadering op deze baan niet mogelijk
geweest zijn.
Er heeft naar alle waarschijnlijkheid geen radiocontact
plaatsgevonden tussen het vliegtuig en El Al op Schiphol of Tel Aviv
tijdens de noodvlucht.
Keuze van de landingsbaan
In het geval dat tijdens een noodsituatie een luchthaven in
de buurt is, en haalbaar wordt geacht, zal de gezagvoerder van het
vliegtuig een landing op een luchthaven prefereren boven een landing op
water.
Verkeersleiding heeft geen mogelijkheden instructies te
geven voor een landing op water.
In een noodsituatie wordt de baankeuze bepaald door de
gezagvoerder.
De rol van de verkeersleiding in een noodsituatie is
assisterend en ondersteunend.
De exacte beweegredenen om de Buitenveldertbaan als
landingsbaan te kiezen zijn niet meer te achterhalen. Moverende redenen
zijn waarschijnlijk geweest dat het de langste baan van Schiphol is, en
op het moment van de beslissing tot terugkeer naar Schiphol het dichtst
bij heeft gelegen. De ligging van deze baan ten opzichte van het
vrachtareaal van El Al heeft daarbij geen rol gespeeld.
Risico's voor derden vormen in een noodsituatie geen
overweging bij de beslissing tot terugkeren naar het vliegveld en de
baankeuze.
Gezien de ongunstige windrichting, de hoge
naderingssnelheid, het hoge landingsgewicht, het niet beschikbaar zijn
van d
van de straalomkeerders, en de marginale bestuurbaarheid zou het
uitvoeren van een succesvolle landing op baan 27 waarschijnlijk niet
mogelijk zijn geweest. Het gebruik van een baan op Schiphol met een
gunstige windrichting zou waarschijnlijk evenmin succesvol geweest
zijn.
Het gevolgde traject
" Er bestaan ten tijde van het ongeval geen speciale
instructies met betrekking tot een voorkeur in draairichting, in geval
van uitgevallen motoren.
" Na het afbreken van de motoren bestaat er in de cockpit een
uiterst complexe situatie. De mentale en fysieke werkbelasting van de
vliegers is buitengewoon hoog geweest. Dit heeft tot gevolg gehad dat
de vliegers niet met normale nauwkeurigheid en snelheid instructies van
de verkeersleiding hebben opgevolgd.
" Het niet exact opvolgen van koersinstructies van de
verkeersleiding door de bemanning heeft ertoe geleid, dat het vliegtuig
onvoldoende tijd en ruimte heeft gekregen voor het oplijnen voor de
landingsbaan.
" Het niet onmiddellijk opvolgen van de instructie van de
verkeersleiding om in te draaien op het eindnaderingspad heeft ertoe
geleid, dat het vliegtuig ruimschoots door de hartlijn van de
landingsbaan is geschoten.
" Naar alle waarschijnlijkheid is dit veroorzaakt door de
marginale bestuurbaarheid van het vliegtuig en de extreme werkbelasting
van de bemanning
" Verslagen van ooggetuigen geven een diffuus beeld met
betrekking tot het gevlogen traject. Een aantal waarnemingen is zowel
onderling strijdig, als strijdig met de baan, die volgt uit de
radarwaarnemingen. Voor het ongevalonderzoek vormt de route, zoals
geregistreerd door de radarsystemen, het meest solide uitgangspunt.
" Het eerder en grondiger in beschouwing nemen van deze
ooggetuigenverklaringen zou mogelijk geleid kunnen hebben tot een
snellere berging van motor 3.
" Voorafgaande aan de crash heeft het vliegtuig niet op lage
hoogte een derde rondje gevlogen boven de Bijlmermeer.
Begeleiding van de noodvlucht
" Het vliegen van uitsluitend rechterbochten is, qua
verkeersleiding, logisch ten einde het vliegtuig zo snel mogelijk voor
de gewenste landingsbaan (baan 06) te positioneren.
" De koersinstructies van de naderingsverkeersleiding hebben
geen rekening gehouden met het feit dat het vliegtuig in een
noodsituatie verkeert, en beperkte manoeuvreermogelijkheden heeft.
Tijdstip van de crash
" Het tijdstip van de crash ligt tussen 18.35.41 uur en
18.35.44 uur.
|