Terug naar inhoudsopgave rapport
Terug naar Dossier Bijlmerenquête, NRC Handelsblad


2.7 Conclusies ten aanzien van de noodvlucht

De start

  • De klimsnelheid van het vliegtuig is kort na de start relatief laag, maar valt wel binnen de normale prestatiemogelijkheden van het vliegtuig. De klimprestatie is geen aanwijzing dat het vliegtuig overbeladen is geweest, of dat de motoren niet goed gefunctioneerd hebben tijdens de start.
  • De motoren zijn tijdens de start niet overbelast. Ook hebben zij niet langer dan toegestaan op startvermogen gefunctioneerd.
  • Het vliegtuig heeft tijdens de start, en de rest van de vlucht, geen lading gedumpt teneinde hoogte te kunnen winnen.

    Waarneming van de motoren

  • Het tijdelijk uitvallen van de secundaire radarresponsies is niet gerelateerd aan het afbreken van de motoren.
  • Vanuit de verkeerstoren heeft men het afbreken van de motoren niet bewust kunnen vaststellen.
  • Op de radar is het afbreken van de motoren niet als zodanig te herkennen geweest.
  • De rechter buitenmotor is vanuit de positie van de co-piloot, met enige moeite, zichtbaar. Het wordt niet waarschijnlijk geacht dat de co-piloot het afbreken van de rechter buitenmotor visueel vastgesteld heeft.

    Inschatting van de noodsituatie

  • De mayday call is terecht gegeven door de bemanning.
  • De mayday call is door de verkeersleiding op de juiste wijze geïnterpreteerd.
  • De verwarring, die onstaan is bij de doorgifte van het bericht met betrekking tot welke motoren waren uitgevallen, heerste uitsluitend bij niet direct betrokken verkeersleiders.
  • De uitdrukking "engines lost" is in het luchtvaartjargon een gebruikelijke term om aan te geven dat het motorvermogen verloren is.
  • Door verkeersleiders is "engines lost" niet geïnterpreteerd als het daadwerkelijk afbreken van motoren.

    Communicatie

  • Communicatie tussen vliegtuig en verkeersleiding is professioneel en zakelijk verlopen, met uitzondering van een kort misverstand als gevolg van het gebruik van niet standaardtermen.
  • Door de frequentiewisselingen die zich voor hebben gedaan in de radiocommunicatie is de co-piloot gedwongen tot extra handelingen, tijdens een situatie van zeer hoge werkbelasting.
  • Naar alle waarschijnlijkheid zou ook, bij onmiddellijke reactie van de verkeersleiding op het verzoek tot landen op de Buitenveldertbaan, een directe nadering op deze baan niet mogelijk geweest zijn.
  • Er heeft naar alle waarschijnlijkheid geen radiocontact plaatsgevonden tussen het vliegtuig en El Al op Schiphol of Tel Aviv tijdens de noodvlucht.

    Keuze van de landingsbaan

  • In het geval dat tijdens een noodsituatie een luchthaven in de buurt is, en haalbaar wordt geacht, zal de gezagvoerder van het vliegtuig een landing op een luchthaven prefereren boven een landing op water.
  • Verkeersleiding heeft geen mogelijkheden instructies te geven voor een landing op water.
  • In een noodsituatie wordt de baankeuze bepaald door de gezagvoerder.
  • De rol van de verkeersleiding in een noodsituatie is assisterend en ondersteunend.
  • De exacte beweegredenen om de Buitenveldertbaan als landingsbaan te kiezen zijn niet meer te achterhalen. Moverende redenen zijn waarschijnlijk geweest dat het de langste baan van Schiphol is, en op het moment van de beslissing tot terugkeer naar Schiphol het dichtst bij heeft gelegen. De ligging van deze baan ten opzichte van het vrachtareaal van El Al heeft daarbij geen rol gespeeld.
  • Risico's voor derden vormen in een noodsituatie geen overweging bij de beslissing tot terugkeren naar het vliegveld en de baankeuze.
  • Gezien de ongunstige windrichting, de hoge naderingssnelheid, het hoge landingsgewicht, het niet beschikbaar zijn van d van de straalomkeerders, en de marginale bestuurbaarheid zou het uitvoeren van een succesvolle landing op baan 27 waarschijnlijk niet mogelijk zijn geweest. Het gebruik van een baan op Schiphol met een gunstige windrichting zou waarschijnlijk evenmin succesvol geweest zijn.

    Het gevolgde traject
    " Er bestaan ten tijde van het ongeval geen speciale instructies met betrekking tot een voorkeur in draairichting, in geval van uitgevallen motoren.
    " Na het afbreken van de motoren bestaat er in de cockpit een uiterst complexe situatie. De mentale en fysieke werkbelasting van de vliegers is buitengewoon hoog geweest. Dit heeft tot gevolg gehad dat de vliegers niet met normale nauwkeurigheid en snelheid instructies van de verkeersleiding hebben opgevolgd.
    " Het niet exact opvolgen van koersinstructies van de verkeersleiding door de bemanning heeft ertoe geleid, dat het vliegtuig onvoldoende tijd en ruimte heeft gekregen voor het oplijnen voor de landingsbaan.
    " Het niet onmiddellijk opvolgen van de instructie van de verkeersleiding om in te draaien op het eindnaderingspad heeft ertoe geleid, dat het vliegtuig ruimschoots door de hartlijn van de landingsbaan is geschoten.
    " Naar alle waarschijnlijkheid is dit veroorzaakt door de marginale bestuurbaarheid van het vliegtuig en de extreme werkbelasting van de bemanning
    " Verslagen van ooggetuigen geven een diffuus beeld met betrekking tot het gevlogen traject. Een aantal waarnemingen is zowel onderling strijdig, als strijdig met de baan, die volgt uit de radarwaarnemingen. Voor het ongevalonderzoek vormt de route, zoals geregistreerd door de radarsystemen, het meest solide uitgangspunt.
    " Het eerder en grondiger in beschouwing nemen van deze ooggetuigenverklaringen zou mogelijk geleid kunnen hebben tot een snellere berging van motor 3.
    " Voorafgaande aan de crash heeft het vliegtuig niet op lage hoogte een derde rondje gevlogen boven de Bijlmermeer.

    Begeleiding van de noodvlucht
    " Het vliegen van uitsluitend rechterbochten is, qua verkeersleiding, logisch ten einde het vliegtuig zo snel mogelijk voor de gewenste landingsbaan (baan 06) te positioneren.
    " De koersinstructies van de naderingsverkeersleiding hebben geen rekening gehouden met het feit dat het vliegtuig in een noodsituatie verkeert, en beperkte manoeuvreermogelijkheden heeft.

    Tijdstip van de crash
    " Het tijdstip van de crash ligt tussen 18.35.41 uur en 18.35.44 uur.


  • NRC Webpagina's © NRC Handelsblad